Национальная программа по атопическому дерматиту у детей в россии

Содержание

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Категории МКБ: Атопический дерматит неуточненный (L20.9), Другие атопические дерматиты (L20.8)

Разделы медицины: Аллергология детская, Дерматология детская, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Союз педиатров России

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Российское общество дерматовенерологов и косметологов Клинические рекомендации: Атопический дерматит у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА).

Классификация

Кодирование по МКБ-10

Атопический дерматит (L20):

L20.8 — Другие атопические дерматиты;

L20.9 — Атопический дерматит неуточненный.

Примеры диагнозов

1. Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия.

2. Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, неполная ремиссия.

3. Атопический дерматит, ремиссия.

Классификация

Общепринятой классификации АтД нет. Рабочая классификация атопического дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) в 2002 г. Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни (табл. 1).
 

Таблица 1 — Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Возрастные периоды Младенческая (с 1 мес до 1 г. 11 мес.)
Детская (с 2 лет до 11 лет 11 мес.)
Подростковая (старше 12 лет)
Стадии Обострение
Ремиссия неполная
Ремиссия
Клинические формы Экссудативная
Эритематозно-сквамозная
Эритематозно-сквамозная с лихенификацией
Лихеноидная
Пруригинозная
Тяжесть течения Легкое течение
Среднетяжелое
Тяжелое

Распространенность

процесса

Ограниченный
Распространенный
Диффузный

Клинико-этиологические

варианты

С пищевой сенсибилизацией
С грибковой сенсибилизацией
С клещевой/бытовой сенсибилизацией
С пыльцевой сенсибилизацией

Этиология и патогенез

В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1, Th17 и Th22 клетки.

При АтД установлено важное значение нарушений эпидермального барьера, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность

поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления.

В патогенезе АтД имеет место генетически детерминированное повреждение кожного барьера, опосредованное нарушением процессов кератинизации, вследствие дефекта синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью.

>

Несомненно, что в развитии воспаления при АтД определенную роль играют нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи.

Проведенные генетические исследования показали, что АтД развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией, преимущественно на первом году жизни ребенка; у 59% — если только один из родителей имеет АтД, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, у 56% — если только один родитель страдает аллергией, у 42% — если родственники первой линии имеют симптомы АтД.

Эпидемиология

Атопический дерматит (АтД) встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. К настоящему времени распространенность АтД в детской популяции США достигла 17,2%, у детей в Европе — 15,6%, а в Японии — 24%, что отражает неуклонный рост частоты выявления АтД в течение последних трех десятилетий. Частота АтД значительно выше у жителей экономически развитых стран, заболеваемость АтД существенно повышается у мигрантов из неблагополучных территорий.

Распространенность симптомов АтД в различных регионах Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%, по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood — Международное исследование астмы и аллергии у детей). Повторные исследования (через 5 лет) распространенности симптоматики АтД в рамках этой программы демонстрируют увеличение данного показателя в 1,9 раза в детской популяции РФ. Комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ в последние годы была разработана программа GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе). Исследование распространенности аллергических болезней среди подростков от 15 до 18 лет (GA2LEN) позволило аккумулировать наиболее достоверные данные по распространенности аллергии у российских детей подросткового возраста. В двух центрах (Москва и Томск, РФ) было проведено одномоментное параллельно-групповое исследование в сплошной выборке детей в возрасте от 15 до 18 лет. Наличие симптомов болезни по данным исследования было выявлено у 33,35% подростков, распространенность атопического дерматита по результатам анкет составила 9,9%, верифицированный диагноз  — у 6,9% участников исследования. Среди респондентов с текущей заболеваемостью АтД доля девочек в 1,6 раз выше по сравнению с лицами мужского пола (р = 0,039). Результаты наблюдения свидетельствуют о значительных расхождениях с данными официальной статистики по атопическому дерматиту в детской популяции (на 2008 г. в Москве официальная заболеваемость АтД составляла 1,3% — в 5 раз меньше, чем показало исследование).

Диагностика

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологическое обследование.

Жалобы и анамнез

Диагностические критерии АтД

Основные критерии

• Зуд кожи.

• Типичная морфология высыпаний и локализация:

— дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

— дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

• Ранняя манифестация первых симптомов.

• Хроническое рецидивирующее течение.

• Наследственная отягощенность по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими):

• ксероз;

• реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;

• ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони);

• стойкий белый дермографизм;

• экзема сосков;

• рецидивирующий конъюнктивит;

• продольная суборбитальная складка (линия Денни–Моргана);

• периорбитальная гиперпигментация;

• кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).

Комментарии: обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

Младенческая стадия АтД формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма). Локализация высыпаний — преимущественно на лице, реже — на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев». Экзематозные папулы и микровезикулы — проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи, округлой конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции — серозно-кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное.

При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук.

При распространенных, диссеминированных формах АтД отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей. Для 30% больных АтД характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации, которые служат проявлениями эритематозно-сквамозной формы болезни. Эритематозные пятна и папулы в типичных случаях сначала появляются на щеках, лбу и волосистой части головы и сопровождаются зудом. Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы.

Детская стадия АтД формируется у детей в возрасте от 2 до 12 лет, может следовать за младенческой стадией без перерыва и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом на коже менее выражены экссудативные очаги, характерные для младенческой фазы, отмечается ее значительная гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематозно-сквамозная форма АтД с лихенизацией. В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи — эти проявления определяют как лихеноидную форму АтД.

В этой стадии АтД характерно поражение кожи лица, определяемое как «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У всех этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

Подростковая стадия АтД наблюдается у детей в возрасте старше 12 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией (лихенификацией), сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания характеризуются сухими, шелушащимися эритематозными папулами и бляшками и образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе, наблюдаются поражения кожи лица и верхней части туловища.

У подростков может наблюдаться пруригинозная форма АтД, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

По распространенности воспалительного процесса на коже различают: АтД ограниченный — с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5–10%; АтД распространенный — с площадью поражения от 10 до 50%; АтД диффузный — с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов.

По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию.

Физикальное обследование

• При физикальном осмотре рекомендуется проводить оценку тяжести клинических проявлений (табл. 2).

Таблица 2 -Оценка тяжести атопического дерматита по степени выраженности клинических проявлений

Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение

Ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема

или лихенизация, слабый зуд кожи,

редкие обострения — 1–2 раза в год

Распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3–4 раза в год) с короткими ремиссиями

Диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение

Комментарии: оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). В России наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD (Приложение Г1), которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).

• Рекомендовано проведение кожных тестов со стандартизованными аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы).

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.

• Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови — данный метод имеет низкую диагностическую ценность (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД).

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

• Рекомендуется определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А-В – в зависимости от аллергена).

Комментарии: исследование предпочтительно для детей:

— с распространенными кожными проявлениями АтД;

— при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;

— с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;

— с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;

— для пациентов грудного возраста;

— в отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых для диагностики in vitro.

• Не рекомендуется использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД для оценки сенсибилизации.

Инструментальная диагностика

При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии не проводится

Иная диагностика

• Рекомендовано назначение индивидуальной элиминационной диеты и диагностическое введение продукта (подозреваемого в качестве причинно-значимого аллергена)

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: осуществляется врачами специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения / исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации к злаковым и белкам коровьего молока: до настоящего времени технология провокационных проб, в том числе двойной плацебо контролируемой пробы, используемых для подтверждения диагноза за рубежом, в РФ не отработана, а оценка не стандартизована).

Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается в динамике, обычно спустя 2–4 недели после строгого выполнения диетических рекомендаций. Это обусловлено патогенезом атопического дерматита и скоростью разрешения основных его проявлений. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продукта) нужна для подтверждения диагноза и в динамике, для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.

Иная диагностика

Консультации специалистов осуществляют по показаниям

• Рекомендуется консультация дерматолога для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции терапии, обучения пациента.

• Рекомендуется консультация аллерголога для проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии.

• Рекомендована повторная консультация дерматолога и аллерголога в случае плохого ответа на лечение местными глюкокортикоидами (МГК) или антигистаминными препаратами, наличия осложнений, тяжелого или персистирующего течения заболевания (длительное или частое применение сильных МГК, обширное поражение кожи (20% площади тела или 10% с вовлечением кожи век, кистей рук, промежности), наличия у пациента рецидивирующих инфекций, эритродермии или распространенных эксфолиативных очагов).

• Рекомендована консультация диетолога для составления и коррекции индивидуального рациона питания.

• Рекомендована консультация ЛОР-врача для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита.

• Рекомендована консультация психоневролога при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.

• Рекомендована консультация медицинского психолога для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Осложнения

Осложнения

• Вторичное инфицирование участков кожного покрова

• Осложнения — проявления побочных действий лекарственных препаратов (как правило, возникают при длительном бесконтрольном использовании)

Лечение

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (Приложение Г3.). Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

Консервативное лечение

Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

Местные глюкокортикостероиды

• Местные глюкокортикостероиды (МГК) рекомендуются как средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

• В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматита. Рекомендуется определять исходя из особенностей активного вещества, используемыми в конкретном препарате

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

• Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Рекомендуется кратность нанесения МГК определять особенностями фармакокинетики стероида.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: например, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат следует применять 1 раз в сутки, флутиказон — 1–2 раза в сутки, бетаметазон, преднизолон и гидрокортизона 17-бутират — 1–3 раза в сутки, гидрокортизон — 2–3 раза в сутки. Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых МГК.

• Не рекомендуется разведение официнальных топических МГК индифферентными мазями при наружной терапии АтД, так как такое разведение не снижает частоту появления побочных эффектов, но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных МГК

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

• При существенном уменьшении интенсивности клинических проявлений заболевания рекомендуется постепенное уменьшение кратности и частоты нанесения МГК. Применение местных комбинированных препаратов ГКС и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГК (при отсутствии инфекционного осложнения). Комментарии: риск развития местных побочных эффектов терапии МГК (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии), особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при АтД.

— Ограничено применение местных МГК на чувствительные участки кожи.

— Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.

Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы:

— Подошвенная поверхность ступни — 0,14 %;

— Ладонная поверхность — 0,83 %;

— Предплечье — 1,0 %;

— Кожа головы — 3,5 %;

— Лоб — 6,0 %;

— Область нижней челюсти — 13 %;

— Поверхность гениталий — 42 %.

В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I–IV классы, в США – с I–VII классы; Приложение Г4):

— очень сильные (класс IV);

— сильные (класс III);

— средние (класс II);

— слабые (класс I).

Общие рекомендации по использованию МГК у детей и другие факторы, влияющие на действие МГК и (Приложение Г5).

• Топические МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами рекомендуются пациентам с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожи.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин +

неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение Г6.). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием: o возможность эффективного лечения осложненных инфицированием аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;

— большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов);

— для атопического дерматита — возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus;

— уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих воспаление;

— для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).

Следует отметить, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития стероидных нежелательных лекарственных реакций. В частности, в США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен к применению с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата имеют ограничение 12 лет. В связи с этим при лечении инфицированных поражений у детей, в особенности при их локализации на чувствительных участках кожи, предпочтительным является применение комбинированных препаратов, имеющих в составе слабый ГКС — гидрокортизон.

Ингибиторы кальциневрина (ИК)

• Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимусж, вк (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимусж (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)

Комментарии: противовоспалительная активность такролимуса соответствует МГК III класса активности, а пимекролимуса — МГК I класса активности, в связи с чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а такролимус — среднетяжелых и тяжелых форм. Такролимусу и пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; в отличие от МГК они не вызывают атрофии кожи и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Препараты могут использоваться в комбинации с МГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения МГК можно заменить на ингибитор кальциневрина, что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне, особенно на лице. Ингибиторы кальциневрина обладают фунгистатическим действием в отношении большинства штаммов Malassezia spp.

• Такролимус является препаратом, разрешенным для длительной поддерживающей терапии АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) по схеме 2 раза в неделю в течение 12 месяцев и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия рекомендована только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Применение мази такролимуса для поддерживающей терапии по схеме 2 раза в неделю позволяет продлить период ремиссии АтД в 6 раз по сравнению с лечением только обострений у детей и до 9 раз — у взрослых Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения профилактического использования такролимуса.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих такролимус или пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитные средства.

Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина (Приложение Г7).

• У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения рекомендована тактика проактивной терапии — с использованием МГК (преимущественно средней силы) и ИК. Используется однократное нанесение в течение двух последовательных дней недели в течение 4 месяцев.

Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола

• Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола уступают по своей активности современным стероидным и нестероидным средствам для лечения АтД, в настоящее время не рекомендуются для использования. Медленное развитие противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает их применение.

Комментарии: следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.

Активированный пиритион цинка

• Рекомендовано использовать активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) (нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов), его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя, снижается колонизация кожи грибами, в первую очередь Malassezia furfur, а также S. aureus

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: препарат может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Крем наносят 2 раза в день, возможно применение окклюзионных повязок. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в день. Однако, длительное использование препарата может сопровождаться снижением эффективности.

Антисептики

• Антисептики рекомендуется применять в комплексной терапии атопического дерматита, однако доказательств их эффективности, подтвержденных рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С)

• Увлажняющие и смягчающие средства рекомендуются в комплексной терапии атопического дерматита, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также МГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина, так и в период ремиссии АтД, когда отсутствуют симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.

Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч, поэтому аппликации питательных и увлажняющих средств должны быть частыми. Каждые 3–4 недели необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии. К таким питательным и увлажняющим средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (Приложение Г8.).

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными являются современные средства лечебной дерматологической косметики, основанные на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов.

Современные средства для восстановления эпидермального барьера имеют в составе физиологические липиды, родственные липидам эпидермиса человека. Важно отметить, что прежняя устаревшая установка, запрещающая купание детей при АтД, и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное купание (использование ванн лучше, чем душ!) активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса.

Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 мин) с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи. При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.

Системная терапия

Антигистаминные препараты

• Антигистаминные препараты рекомендуются для лечения больных атопическим дерматитом, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативных эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом отсутствуют

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается главным образом в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.

Антигистаминные препараты 1-го поколения

• Антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендованы для постоянно и длительного использования, могут применяться лишь при обострении АтД короткими курсами на ночь для уменьшения зуда (сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1- и М-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций у детей. Кроме того, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании АтД с БА или аллергическим ринитом.

Антигистаминные препараты 2-го поколения (Приложение Г9)

• Антигистаминные препараты 2-го поколения могут быть рекомендованы для устранения не только ночного, но и дневного зуда (сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: данные препараты имеют высокую специфичность к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием. Их значимым достоинством является отсутствие седативного эффекта и влияния на когнитивные функции.

Существенным отличием антигистаминных препаратов 2-го поколения является наличие у них не только избирательного Н1-блокирующего действия, но и противовоспалительного эффекта. В то же время данные современных исследований говорят, что неседативные антигистамины обладают очень слабым действием при лечении АтД: так, согласно EAACI/AAAAI/PRACTALL consensus Report, основной эффект антигистаминов при АтД связан с их седативным свойством, в связи с чем более современные препараты данной группы, лишенные этого эффекта, обладают низкой клинической результативностью.

• Не рекомендовано использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) при АтД, так как доказательств эффективности не достаточно.

• Не рекомендуется назначение при атопическом дерматите кетотифена и пероральных форм кромоглициевой кислоты, так как эффективность данных препаратов в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.

Антибактериальная терапия

• Системное назначение антибиотиков рекомендовано для пациентов с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией кожи сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушением состояния и плохим самочувствием больного. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)

Комментарии: кожа пациентов с АтД в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована S. aureus. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации S. aureus. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита.

• Иммуносупрессивная терапия рекомендована при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении этой терапии решает специалист аллерголог-иммунолог. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

• Рекомендованы короткие курсы циклоспоринаж,вк , так как они обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года) (сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: Начальная доза циклоспорина (код ATX: L04AD01) 2,5 мг/кг в день, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки.

Системные ГКС

• Системные ГКС рекомендовано использовать для купирования тяжелых обострений АтД короткими курсами.

Комментарии: побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение ГКС не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, нет, несмотря на его длительное применение.

• Аллергенспецифическая иммунотерапия при атопическом дерматите не рекомендована, однако она может быть эффективна при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите, сенсибилизации к клещам домашней пыли.

• Не рекомендовано использование альтернативных методов лечения Комментарии: нет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии, БАД и других альтернативных методов лечения АтД.

Хирургическое лечение

Не требуется

Немедикаментозное лечение

• Рекомендована гипоаллергенная диета (Приложение Г10.)(см. также КР пищевая аллергия у детей) рекомендована при АтД, обусловленном пищевой аллергией, а также пациентам с пыльцевой сенсибилизацией.

Комментарии: среди детей со среднетяжелым и тяжелым АтД частота пищевой аллергии составляет 37–50%. Еще выше она у детей с АтД раннего и младенческого возраста, у которых основными пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока (БКМ) и куриного яйца. При пищевой аллергии элиминация причинно-значимого аллергена фактически является этиотропной терапией и определяет успех всего лечения. У этой категории больных элиминационная диетотерапия является основой комплексного лечения. Однако даже при отсутствии пищевой сенсибилизации и клинических реакций на пищу, гипоаллергенная диета у больных с АтД способствует уменьшению суммарного действия триггерных факторов, способствующих обострению кожного процесса.

• Рекомендован гипоаллергенный режим. Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: в большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии. Для пациентов с АтД, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности бытовых и ингаляционных, необходимо осуществлять мероприятия, направленные на уменьшение воздействия клещей домашней пыли.

Фототерапия

• Рекомендовано применение фототерапии (УФ-облучение) у пациентов с 3 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.

Комментарии: наиболее эффективным и безопасным методом является узкополосная фототерапия (UVB – 311нм), не имеющая возрастных ограничений. В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки пораженной кожи при условии отсутствия острого процесса.

Биорезонансная терапия

• Не рекомендована биорезонансная терапия, так как рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого метода воздействия не проводили.

Психотерапия

• Рекомендована психотерапия для лечения атопического дерматита. Наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

Обучение пациента

Пациента рекомендуется обучить:

— правилам ухода за кожей;

— правильному использованию питательных и увлажняющих средств, местных ГКС и других препаратов.

— ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды.

Реабилитация

Программы реабилитационных мероприятий проводятся детям в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре.

Прогноз

Исходы и прогноз Первые симптомы АтД обычно появляются в раннем возрасте, а в 50% случаев диагноз устанавливают к 1-му году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни.

Предположительно, дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1-м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее, в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания АтД с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом, при этом АтД рассматривается как основной предиктор формирования астмы у детей.

Негативное влияние АтД на качество жизни детей сопоставимо с такими тяжелыми хроническими заболеваниями как псориаз, сахарный диабет и др.

Госпитализация

Показания к госпитализации

При тяжелом течении атопического дерматита и/или торпидности к терапии, после уточнения диагноза, показано лечение в круглосуточном / дневном стационаре.

Показания к госпитализации (дневной / круглосуточный стационар):

• обострение АтД, сопровождающееся нарушением общего состояния;

• распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием;

• рецидивирующие кожные инфекции.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациенты детской возрастной категории с АтД должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением педиатра, консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, дерматолога) в зависимости от состояния и тяжести процесса проводятся 1 раз в 2-6 мес.

Комплексное обследование с динамическим контролем состояния, определением изменений спектра и степени сенсибилизации, проводятся детям в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре.

Информация Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
    1. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
      1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
        1. 1. Global atlas of allergy. Editors: Cezmi A. Akdis, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. 388 p. 2. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387:1109. 3. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71:116. 4. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol 2014; 71:327. 5. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70:338. 6. Akdis, C. A., Akdis, M., Bieber, T., Bindslev-Jensen, C., Boguniewicz, M., Eigenmann, P., Hamid, Q., Kapp, A., Leung, D. Y. M., Lipozencic, J., Luger, T. A., Muraro, A., Novak, N., Platts-Mills, T. A. E., Rosenwasser, L., Scheynius, A., Simons, F. E. R., Spergel, J., Turjanmaa, K., Wahn, U., Weidinger, S., Werfel, T., Zuberbier, T. and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group (2006), Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy, 61: 969–987. doi: 10.1111/j.1398-9995.2006.01153.x 7. Аллергия у детей: от теории — к практике. Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров России. 2010– 2011. 668 с. 8. Miller DW, Koch SB, Yentzer BA, et al. An over-the-counter moisturizer is as clinically effective as, and more cost-effective than, prescription barrier creams in the treatment of children with mild-to-moderate atopic dermatitis: a randomized, controlled trial. J Drugs Dermatol 2011; 10:531. 9. Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F, Study Investigators’ Group. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007; 214:61. 10. Eschler DC, Klein PA. An evidence-based review of the efficacy of topical antihistamines in the relief of pruritus. J Drugs Dermatol 2010; 9:992. 11. Ersser SJ, Cowdell F, Latter S, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD004054. 12. Ng SY, Begum S, Chong SY. Does Order of Application of Emollient and Topical Corticosteroids Make a Difference in the Severity of Atopic Eczema in Children? Pediatr Dermatol 2016; 33:160. 13. Svensson A, Chambers C, Gånemo A, Mitchell SA. A systematic review of tacrolimus ointment compared with corticosteroids in the treatment of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2011; 27:1395. 14. Yin Z, Xu J, Luo D. Efficacy and tolerance of tacrolimus and pimecrolimus for atopic dermatitis: a meta-analysis. J Biomed Res 2011; 25:385. 15. Berger TG, Duvic M, Van Voorhees AS, et al. The use of topical calcineurin inhibitors in dermatology: safety concerns. Report of the American Academy of Dermatology Association Task Force. J Am Acad Dermatol 2006; 54:818. 16. Sigurgeirsson B, Boznanski A, Todd G, et al. Safety and efficacy of pimecrolimus in atopic dermatitis: a 5-year randomized trial. Pediatrics 2015; 135:597. 17. Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2011; 164:415. 18. Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:429. 19. Baumer JH. Atopic eczema in children, NICE. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008; 93:93. 20. Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol 2014; 170:501. 21. Darné S, Leech SN, Taylor AE. Narrowband ultraviolet B phototherapy in children with moderate-to-severe eczema: a comparative cohort study. Br J Dermatol 2014; 170:150. 22. Sibbald C, Pope E, Ho N, Weinstein M. Retrospective review of relapse after systemic cyclosporine in children with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2015; 32:36. 23. Bae JM, Choi YY, Park CO, et al. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:110. 24. Darsow U. Allergen-specific immunotherapy for atopic eczema: updated. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:665. 25. Lee J, Seto D, Bielory L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:116. 26. Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR, et al. Overview of Reviews The prevention of eczema in infants and children: an overview of Cochrane and non-Cochrane reviews. Evid Based Child Health 2011; 6:1322. 27. Kim SO, Ah YM, Yu YM, et al. Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 113:217. 28. Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report 2008;1. 29. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:818. 30. Foolad N, Brezinski EA, Chase EP, Armstrong AW. Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids. JAMA Dermatol 2013; 149:350. 31. Panduru M, Panduru NM, Sălăvăstru CM, Tiplica GS. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 2

      Информация

      Ключевые слова

      • Аллергия

      • Атопический дерматит

      • Дети

      • Детская аллергология

      • Антигистаминные препараты

      • Гипоаллергенный режим

      • Глюкокортикостероиды

      • Пруригинозная форма

      • Топические ингибиторы кальциневрина

      • Экссудативная форма

      Список сокращений

      АЛТР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов

      АР — аллергический ринит

      АтД — атопический дерматит

      БА — бронхиальная астма

      БКМ — белки коровьего молока

      ГКС — глюкокортикостероиды

      ИК — ингибиторы кальциневрина

      МГК — местные глюкокортикостероиды

      ПА — пищевая аллергия

      РААКИ — Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

      Шкала EASY — Eczema Area and Severity Index (шкала индекса распространенности и тяжести экземы)

      Шкала SASSAD — Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score (шкала оценки тяжести атопического дерматита по шести площадям и шести признакам)

      Шкала SCORAD — Scoring Atopic Dermatitis (шкала балльной оценки атопического дерматита)

      Термины и определения

      Прик-тест — вид кожного тестирования, заключающийся в уколе (от англ. prick — укол) кожи пациента в месте нанесения аллергена. Проводится со стандартизованными диагностическими аллергенами, с использованием специального ланцета. Выполняется у детей с возраста 6 мес, отличается минимальной инвазивностью и высокой информативностью, редко даёт ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

      Лихенификация – представляет собой вторичное изменение кожного покрова, обусловленное утолщением эпидермиса и разрастанием сосочков дермы, характеризуется уплотнением, сухостью, усилением кожного рисунка, иногда – шелушением.

      Гипоаллергенный режим – комплекс мероприятий, направленный на уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном.

      Элиминационная диета – индивидуально разработанный рацион питания с исключением причинно-значимых аллергенов и продуктов гистаминолибераторов.

      Критерии оценки качества медицинской помощи

      № п/п Критерий качества

      Сила

      рекомендации

      Уровень

      достоверности

      доказательств

      1

      Выполнен осмотр врача-аллерголога-иммунолога

      и/или врача-дерматовенеролога

      1 C
      2

      Проведено аллергологическое обследование с определением причинно-значимого аллергена (кожное тестирование и/или определение специфических IgE)

      1 А-В
      3

      Проведена терапия топическими глюкокортикостероидами и/или топическими глюкокортикостероидами в комбинации с другими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

      1 А
      4 Уменьшение площади и выраженности высыпаний 2 C

      Приложение А1.
      Состав рабочей группы

      Баранов А.А. акад. РАН, д.м.н., профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России.

      Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, д.м.н., профессор, заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России..

      Хаитов Р.М. акад. РАН, Президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

      Кубанова А.А. акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК).

      Кубанов А.А., чл-корр. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполнительного комитета Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов

      Ильина Н.И. профессор, д.м.н., Первый вице-президент, генеральный директор РААКИ

      Курбачева О.М. профессор, д.м.н., член РААКИ

      Новик Г.А. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

      Петровский Ф.И. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

      Мурашкин Н.Н. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России, член правления РОДВК

      Макарова С.Г. д.м.н., член Союза педиатров России

      Вишнева Е.А. к.м.н., член Союза педиатров России

      Селимзянова Л.Р. к.м.н., член Союза педиатров России

      Алексеева А.А. к.м.н., член Союза педиатров России

      Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

      Приложение А2.
      Методология разработки клинических рекомендаций

      Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

      1. Врачи — аллергологи-иммунологи;

      2. Врачи – дерматовенерологи;

      3. Врачи-педиатры;

      4. Врачи общей врачебной практики (семейная медицина);

      5. Студенты медицинских ВУЗов;

      6. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

      Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

      Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

      Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

      • консенсус экспертов;

      • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

      Методы, использованные для анализа доказательств:

      • обзоры опубликованных мета-анализов;

      • систематические обзоры с таблицами доказательств.

      Описание методов, использованных для анализа доказательств

      При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

      Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

      Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

      Таблица П1 — Схема для оценки уровня рекомендаций

      Степень достоверности

      рекомендаций

      Соотношение риска и преимуществ

      Методологическое качество имеющихся доказательств

      Пояснения по применению рекомендаций

      Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

      Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

      Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или

      неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

      Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

      Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве  случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений

      Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

      Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

      Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях.

      Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

      Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев

      Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

      Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот

      Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками.

      Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

      Относительно сильная

      рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

      Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

      Польза сопоставима с возможными рисками и затратами

      Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.

      Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

      Слабая рекомендация.

      Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической

      ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

      Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

      Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.

      Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

      Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

      Слабая рекомендация.

      Альтернативная тактика в определенных

      ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

      Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

      Неоднозначность в

      оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть

      сопоставима с возможными рисками и осложнениями.

      Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с  существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

      Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

      *В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности

      Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

      Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

      Экономический анализ

      Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

      Метод валидации рекомендаций

      • Внешняя экспертная оценка.

      • Внутренняя экспертная оценка.

      Описание метода валидации рекомендаций

      Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

      Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

      Консультация и экспертная оценка

      Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

      Рабочая группа

      Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

      Основные рекомендации

      Сила рекомендаций (A-D) на основании соответствующих уровней доказательств (1++, 1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

      Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

      Приложение А3.
      Связанные документы

      Порядки оказания медицинской помощи: ПРИКАЗ от 7 ноября 2012 г. N 606н об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»

      Приложение Б.
      Алгоритмы ведения пациента

      национальная программа по атопическому дерматиту у детей в россии

      Приложение В.
      Информация для пациентов

      Гипоаллергенный режим

      Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

      Обязательно выполнение следующих рекомендаций:

      • регулярно стирать постельное белье (1–2 раза в неделю) при температуре более 56°C для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содержание клещевых аллергенов на 90%, а стирка горячей водой уничтожает клещей);

      • стирать подушки и одеяла горячей водой более 56°C и наматрасники (чехлы) из непроницаемой для клещей ткани;

      • помнить, что хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, снижение влажности в доме до 40% важно для контроля над количеством клещей и грибков.

      Дополнительно:

      • использовать для уборки жилища вакуумные пылесосы (желательно с HEPA-фильтром);

      • использовать специальные салфетки для уборки пыли;

      • для обеспечения лучших условий для чистки желательно заменить ковры и ковровые покрытия на линолеум или паркет;

      • гардины и занавеси в спальне лучше поменять на моющиеся жалюзи;

      • заменить мебель с тканевым покрытием на кожаную или виниловую;

      • мягкие игрушки убрать из спальни, при необходимости их можно стирать в горячей воде (более 56°C) или замораживать в морозильной камере домашнего холодильника для уничтожения клещей;

      • учитывая, что клещи домашней пыли чувствительны к прямому действию солнечных лучей, можно высушивать на солнце не менее 3 часов матрасы, ковры, пледы (с учетом региональных особенностей).

      Кроме того, могут использоваться специальные средства для уничтожения клещей домашней пыли — чистящие салфетки, аэрозоли, противоклещевое постельное белье, спреи, стиральные порошки, противоклещевые средства для чистки ковров (на основе бензил бензоата — акарициды), противоклещевые средства для чистки пылесосов и т. п.

      Для достижения должного результата важен комплексный подход, так как большинство мероприятий по элиминации, применяющихся по отдельности, оказываются нерентабельными и неэффективными.

      NB! Необходимо помнить, что безаллергенных животных не существует. Лучше принять радикальные меры — расстаться с домашними животными и не заводить новых. После удаления животного из квартиры необходимо провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении даже после удаления животного в течение длительного времени (около 6 мес).

      Кроме того:

      • ковры, матрасы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке; сменить одежду при выходе из дома, если был контакт с домашним животным;

      • не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;

      • не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных.

      Необходимо также:

      • максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания:

      — обеспечить оптимальную влажность помещения (40%);

      — сохранять комфортную температуру воздуха;

      — в жаркую погоду пользоваться кондиционером для воздуха в помещении;

      — не использовать синтетические ткани, одежду из шерсти, предпочтение — хлопчатобумажным тканям;

      — обеспечить спокойную обстановку в школе и дома;

      — коротко стричь ногти; — в период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках;

      — не запрещать купания! не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5–10 мин) с использованием теплой воды (32–35°С);

      • использовать специальные средства для ухода за кожей при АтД;

      • для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства;

      • свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами;

      • в солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи;

      • после плавания в бассейне необходимо принять душ и нанести увлажняющий крем;

      • полностью выполнять назначения лечащего врача.

      Пациентам не следует:

      • использовать спиртсодержащие средства гигиены;

      • использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача;

      • участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой;

      • слишком часто принимать водные процедуры;

      • во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.

      Приложение Г1.
      Шкала SCORAD

      Параметр А

      Распространенность кожного процесса — площадь пораженной кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис. 1). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

      Параметр В

      Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

      А. Площадь поверхности отдельных участков тела (оценивается врачом)

      национальная программа по атопическому дерматиту у детей в россии

      Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела

      Участки тела Площадь поражения
      Передняя поверхность головы (4,5%)  
      Задняя поверхность головы (4,5%)  
      Передняя поверхность туловища (18%)  
      Задняя поверхность туловища (18%)  
      Гениталии (1%)  
      Передняя поверхность левой руки (4,5%)  
      Задняя поверхность левой руки (4,5%)  
      Передняя поверхность правой руки (4,5%)  
      Задняя поверхность правой руки (4,5%)  
      Передняя поверхность левой ноги (9%)  
      Задняя поверхность левой ноги (9%)  
      Передняя поверхность правой ноги (9%)  
      Задняя поверхность правой ноги (9%)  
      Итого  

      Показатель А = _______________

      В. Интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом)

      Оценка клинических проявлений АтД

      Клинические проявления

      Оценка в баллах

      Эритема  
      Отек или папулезность  
      Мокнутье/корки  
      Расчесы  
      Лихенификация  
      Сухость  
      Итого  

      Показатель В = ________________

      Способ оценки

      0= отсутствие проявлений

      1=легкие проявления

      2=умеренные проявления

      3= тяжелые проявления

      С. Выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом)

      национальная программа по атопическому дерматиту у детей в россии
      Рис. 1. Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD

      Субъективные симптомы — зуд кожных покровов и нарушения сна — оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

      Как рассчитать индекс SCORAD?

      Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита). При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов — тяжелое.

      Как оценить выраженность клинических проявлений у детей до 7 лет?

      У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD — TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2.

      Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют, учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно, отсутствие возможности оценить степень субъективных ощущений самим пациентом.

      Приложение Г2.
      Дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей

      Заболевание Этиология

      Характер высыпаний

      Локализация Зуд

      Начало заболевания

      Себорейный дерматит

      Pityrosporum ovale

      Эритематозные участки с фестончатыми краями, скопление желтых жирных чешуек

      Волосистая часть головы,

      носогубные складки, паховые складки

      Слабый или отсутствует

      Первые недели жизни, реже подростковый возраст

      Эритродермия Лейнера

      Нарушения фагоцитоза

      Диффузная эритема с обильным шелушением, диарея, плохая прибавка в весе

      На всей поверхности туловища, конечности, лицо

      Слабый или отсутствует

      У детей грудного возраста

      Пеленочный дерматит

      Недостаточный уход за  ребенком

      Эритема, отечность, уртикарная сыпь, везикулы

      Промежность, ягодицы, бедра

      Отсутствует

      У детей раннего возраста

      Чесотка

      Паразитарное

      заболевание кожи, вызванное Sarcoptes scabi

      Зудящие папулы и везикулы, располагающиеся линейно, попарно, характерные чесоточные ходы, расчесы

      Межпальцевые

      складки, сгибательные поверхности конечностей, паховая область, живот, ладони, подошвы; у детей раннего возраста — на

      спине и в подмышечных впадинах

      Выраженный

      Любой возраст

      Розовый лишай Жибера

      Вирусная

      инфекция, весенне-осенний период

      Материнская бляшка в виде розового пятна с

      четкими очертаниями с последующими обильными высыпаниями небольших розовых пятен с незначительным

      шелушением в центре

      Боковая поверхность

      туловища, спина, плечи, бедра

      Слабо выражен

      Старший, подростковый возраст

      Наследственные

      нарушения обмена триптофана

      Наследственное заболевание

      Гиперемия, отечность, везикулы, экссудация, корки; в старшем

      возрасте — гиперемия, папулы, лихенификация, экскориации

      Лицо, разгибательные поверхности конечностей; туловище, ягодицы, в старшем возрасте —

      область шеи, суставов, сгибательные

      поверхности

      конечностей, периорбитальная и перианальная

      локализация

      Сильный зуд

      различной

      интенсивности

      Ранний возраст, сопутствующая

      неврологическая

      симптоматика — мозжечковая

      атаксия, панкреатит

      Синдром Вискотта–Олдрича

      Наследственное Х-сцепленное рецессивное заболевание

      Дерматит, напоминающий

      АтД- упорные эритематозно-

      сквамозные высыпания, экскориации, экссудация

      Лицо, кисти

      Выраженный

      С рождения,с

      наличием тромбоцитопении

      и рецидивирующей

      инфекции

      Ихтиоз Генодерматоз

      Фолликулярный

      гиперкератоз, сухость кожи,

      мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение, усиление складчатости ладоней; ломкость ногтей и волос

      Туловище, верхние и нижние

      конечности, ладони, ногти, волосы

      Слабо выражен

      Первые месяцы жизни

      Микробная экзема

      Сенсибилизация

      к стрептококку и стафилококку

      Эритематозные

      очаги с четкими границами (1–3 см) насыщенного красного цвета

      Чаще асимметричная на голени или распространенный

      характер

      Умеренный, жжение болезненность

      В любом возрасте

      Псориаз

      Мультифакторный

      дерматоз с наследственной

      предрасположенностью,

      характеризующийся

      гиперпролиферацией

      эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной

      реакцией в дерме

      Папулы с быстрым

      образованием бляшек, покрытых

      серебристыми чешуйками

      Волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, а

      также на любых

      других участках

      кожного покрова

      Слабый

      В любом возрасте

      Герпетиформный

      дерматит Дюринга

      Имеют значение повышенная чувствительность к

      глютену и целиакия

      Мелкие напряженные пузырьки на эритематозном

      фоне, склонные к группировке

      Кожа туловища, разгибательные поверхности конечностей,

      ягодицы

      Сильный, жжение кожи

      Старший возраст

      Т-клеточная

      лимфома кожи

      на ранних стадиях

      Злокачественная опухоль лимфоидной

      ткани

      На ранних стадиях — отечные пятна

      ярко-розовой окраски с шелушением;

      затем формируются

      бляшки и узлы

      На туловище и конечностях

      Сильный,

      мучительный

      В любом

      возрасте

      Приложение Г3.
      Ступенчатая терапия АтД (Консенсус EAACI / AAAAI / PRACTALL).

      национальная программа по атопическому дерматиту у детей в россии

      Приложение Г4.
      Классификация МГК по степени активности.

      Таблица 3 — Классификация МГК по степени активности (Miller & Munro,1980, с дополнениями)

      Класс (степень активности)

      Международное непатентованное название

      IV (очень сильные)

      Клобетазол (код АТХ D07AD01) 0,05% крем, мазь
      III (сильные)

      Бетаметазон (бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь Гидрокортизон (гидрокортизона бутират, код АТХ D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор

      Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,1% мазь, Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент Флутиказон (флутиказона пропионат, код АТХ D07AC17) 0,005% мазь и 0,05% крем

      II (средней силы)

      Алклометазон (алклометазона дипропионат, код АТХ D07AB10) 0,05% мазь, крем

      I (слабые)

      Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат, код АТХ D07AA02) 0,5%, 1% мазь

      Преднизолон (код АТХ D07AA03) 0,5% мазь

      Таблица 4 — Классификация МГК по степени активности (S. Jacob, T. Stieele)

      Класс (степень активности)

      Название препарата

      I (очень сильные)

      Клобетазол (код АТХ D07AD01) 0,05% крем, мазь

      Бетаметазон (бетаметазона дипропионат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь

      II (сильные)

      Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор

      Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,1% мазь

      III (сильные)

      Бетаметазон (бетаметазона валерат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь

      Флутиказон (флутиказона пропионат, код АТХ D07AC17) 0,005%

      мазь и крем 0,05%

      IV (средней силы)

      Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% мазь, крем,

      гель, линимент Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13)

      0,1% мазь, крем, раствор

      Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,025% мазь

      Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

      V (средней силы)

      Бетаметазон (бетаметазона валерат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем

      Гидрокортизон (гидрокортизона бутират, код АТХ D07BB04,

      D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор

      Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% крем, гель,

      линимент

      VI (средней силы)

      Алклометазон (алклометазона дипропионат, код АТХ D07AB10)

      0,05% мазь, крем

      VII (слабые)

      Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат, код АТХ D07AA02) 0,5%,

      1% мазь

      Преднизолон (код АТХ D07AA03) 0,5% мазь

      Приложение Г5.
      Рекомендации по назначению МГК у детей и другие факторы влияющие на действие МГК

      Другие факторы, влияющие на действие МГК:

      • увеличение концентрации конкретного МГК в зависимости от формы препарата усиливает лечебное действие.

      • окклюзионные повязки способствуют увлажнению кожного покрова и значительно увеличивают абсорбцию и активность М ГК (до 100 раз).

      • мазевая основа препарата обычно улучшает абсорбцию действующего вещества, и следовательно, обладает более мощным действием, чем кремы и лосьоны.

      Общие рекомендации по использованию МГК у детей

      • При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса (здесь и далее используется классификация Miller&Munro, 1980), для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея, складки) рекомендуется использовать топические ингибиторы кальциневрина или МГК I класса.

      • Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуются МГК I или II классов.

      • Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.

      Длительность применения МГК

      В качестве базовой рекомендации по длительности использования МГК может служить следующее положение: длительность применения МГК следует минимизировать настолько, насколько позволяет клиническая ситуация. Непрерывный курс терапии МГК у детей не должен превышать 2 недели. Если упорное хроническое течение АтД требует более длительного лечения, следует прибегать к интермиттирующим курсам (например, двухнедельный перерыв после 2 недель терапии) или отдавать предпочтение топическим ингибиторам кальциневрина.

      Приложение Г6.
      МГК препараты и их комбинации

      МНН Код АТХ Состав Концентрация

      Возраст- разрешенный диапазон

      Кратность применения

      Монопрепараты
      Клобетазол D07AD01   0,05% крем, мазь С 1 года 1-2 р/дн
      Бетаметазонж, вк D07AC01

      бетаметазона

      валерат,

      бетаметазона

      дипропионат

      0,1% крем и мазь;

      0,05% крем и мазь

      С 1 года 2 р/дн
      Гидрокортизонж,вк

      D07BB04,

      D07AB02

      гидрокортизона

      бутират

      0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор

      С 6 мес. 1-3 р/дн

      Метилпреднизолона ацепонат

      D07AC14  

      0,1% жирная

      мазь, мазь, крем, эмульсия

      С 4 мес. 1 р/дн
      Мометазонж,вк D07AC13

      мометазона фуроат

      0,1% мазь, крем,

      раствор

      С 6 мес.

      1 р/дн (раствор 1-3

      р/дн)

      Триамцинолон D07AB09

      триамцинолона

      ацетонид

      0,1% мазь С 2 лет 2-3 р/дн

      Флуоцинолона

      ацетонид

      D07AC04   0,025% мазь, крем, гель, линимент

      Мазь, крем, гель: с 2 лет

      Линимент с 1

      года

      2-4 р/дн
      Флутиказон D07AC17

      флутиказона

      пропионат

      0,005% мазь и

      0,05% крем

      Крем с 1 года

      Мазь с 6 мес

      1-2 р/дн
      Алклометазон D07AB10   0,05% мазь, крем С 6 мес 2-3 р/дн
      Гидрокортизонж,вк D07AA02

      гидрокортизона

      гидрохлорид

      1% мазь С 2 лет 2-3 р/дн
      Гидрокортизонж,вк D07AA02

      гидрокортизона

      ацетат

      1% мазь С 2 лет 2-3 р/дн
      Преднизолонж,вк D07AA03   0,5% мазь С 1 года 1-3 р/дн
      Комбинированные препараты

      Бетаметазона

      дипропионат +

      Гентамицин +

      Клотримазол

      D07XC01   мазь, крем С 2 лет 2 р/дн

      Натамицин +

      Неомицин +

      Гидрокортизон

      D07CA01   мазь, крем

      С 1 года, до 1

      года – с

      осторожностью

      2-4 р/дн

      Флуметазона

      пивалат +

      Салициловая кислота

      D07XB01  

      200 мкг + 30 мг, мазь

      С осторожностью

      в детском возрасте

      1-3 р/дн

      Флуметазона

      пивалат +

      клиохинол

      D07BB01  

      200 мкг + 30 мг, мазь

      С 10 лет, с

      осторожностью

      1-3 р/дн

      Бетаметазона

      валерат +

      Гентамицина

      сульфат

      D07CC01  

      крем 1 мг+1 мг/1 г

      С 6 мес (с

      осторожностью)

      2 р/дн

      Триамцинолона

      ацетонид +

      тетрациклина

      гидрохлорид

      D07CB01  

      аэрозоль 10+400

      мг/30 мл

      С 3 лет 1 р/дн

      Флуоцинолона

      ацетонид +

      неомицина

      сульфат

      D07CC02  

      мазь 250 мкг+5

      мг/1 г

      С 2 лет 1 р/дн

      Мометазона

      фуроат +

      салициловая

      кислота

      D07XC03  

      Мазь 1 мг + 50

      мг/1 г

      С 12 лет 2 р/дн

      Фузидовой

      кислоты

      полугидрат +

      гидрокортизона

      ацетат

      D07CA01  

      Крем 10 мг +

      20мг/1 г

      С 2 лет 3 р/д

      Приложение Г7.
      Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина.

      Блокаторы кальциневрина могут наноситься на участки кожи, на которых длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно.

      Не рекомендуется использовать топические блокаторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции. В период лечения блокаторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.

      Топические ингибиторы кальневрина нельзя назначать больным с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты. Смягчающие и увлажняющие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса не рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов после его нанесения, т. к. это снижает эффективность лечения такролимусом. Несмотря на то, что клинический эффект топических блокаторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортикостероидов, эти группы препаратов сопоставимы по противовоспалительному действию: так, эффективность такролимуса аналогична сильным глюкокортикостероидам, пимекролимуса — глюкокортикостероидам слабой активности.

      Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания и продолжать до полного исчезновения симптомов. Учитывая очень незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения не существует. Препараты можно наносить на любые участки кожного покрова, включая голову, лицо, шею, кожные складки, а также периорбитальную область и веки, где применение МГК противопоказано в связи с риском офтальмологических осложнений.

      Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки.

      Наиболее частыми нежелательными реакциями при лечении блокаторами кальциневрина являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Данные явления связаны с выделением субстанции Р из нервных окончаний, продолжаются в течение первых 5–20 минут после нанесения препарата и склонны исчезать через несколько дней терапии.

      Приложение Г8.
      Средства для ухода за сухой и атопичной кожей
      национальная программа по атопическому дерматиту у детей в россии

      Приложение Г9.
      Антигистаминные препараты 2 поколения для системного применения

      Приложение Г10.
      Принципы диетотерапии и тактика введения прикорма

      Диетотерапия проводится в три этапа:

      • 1 этап — диагностическая элиминационная диета, когда положительная динамика клинической симптоматики при исключении из питания подозреваемого продукта позволяет подтвердить наличие аллергии к нему.

      • 2 этап — лечебная элиминационная диета с исключением всех выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов и триггерных факторов.

      • 3 этап — расширение рациона в период ремиссии.

      Тактика введения прикорма

      Продукты прикорма ребенку с АтД должны вводиться в рацион по одному, в небольших количествах, предпочтительно в период продолжающегося грудного вскармливания. У детей с аллергией к БКМ прикорм не должен содержать молочных продуктов. В остром периоде АтД новые продукты прикорма не назначаются.

      Поскольку в настоящее время доказано, что отсроченное введение прикорма не позволяет снизить риск пищевой аллергии, оптимальным сроком для введения прикорма в питание ребенка с аллергией считается возраст от 5 до 6 месяцев. Ребенку формируется индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям.

      Гипоаллергенные продукты прикорма должны иметь монокомпонентный состав, не содержать молока, глютена, сахара, соли, бульона, а также консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов.

      При наличии таких гастроинтестинальных нарушений, как неустойчивый стул, диарея, колики, а также при сниженной массе тела первыми вводятся каши промышленного производства, при склонности к запорам или избыточной массе тела — овощное пюре.

      Для организации гипоаллергенного зернового прикорма выбирают моно-компонентные безмолочные и безглютеновые каши (гречневую, рисовую, кукурузную), не содержащие сахар.

      В качестве гипоаллергенного овощного прикорма используются кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста и др.

      Следует помнить, что у детей с АтД часто встречается сенсибилизация ко многим продуктам: необходим индивидуальный подбор даже гипоаллергенных продуктов прикорма с контролем специфических IgE и/или прик-тестов и клинической переносимости.

      С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка с 6 месяцев вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, ягненка, тощей свинины. Говядина и телятина у детей с аллергией к БКМ не используются.

      Фруктовые и ягодные соки рекомендуется давать значительно позже, чем здоровым детям, — только к концу первого года жизни. Гипоаллергенный фруктовый прикорм формируется главным образом из яблок зеленой и белой окраски. Тепловая обработка фруктов улучшает их переносимость.

      Куриное яйцо и рыба как высокоаллергенные продукты не вводятся в рацион детей первого года жизни с АтД.

      Кисломолочные продукты и творог, как и другие продукты, содержащие коровье молоко, при наличии аллергии на БКМ полностью исключаются из рациона ребенка. Оптимальные сроки введения различных блюд прикорма детям с аллергией к БКМ представлены в табл. 5.

      Таблица 5 — Сроки введения и ассортимент продуктов и блюд прикорма для детей первого года жизни: здоровых, из групп высокого риска по развитию атопии и с пищевой аллергией

      Примечание * — необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

      При достижении ремиссии АтД гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться за счет контролируемого включения ранее непереносимых продуктов и блюд.

      На этапе расширения рациона, как и на диагностическом этапе, эффективно ведение пищевого дневника.

      Составление гипоаллергенного рациона детям с АтД старше года

      Целевое назначение гипоаллергенной диеты — уменьшить антигенное и гистамино-либераторное воздействие пищи на организм ребенка, способствовать нормализации процессов пищеварения, что в конечном счете позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.

      При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (№ 5 ГА: при аллергии к БКМ безмолочная, при сенсибилизации к глютену — безглютеновая). Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, она разработана на основе диеты № 5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. При сенсибилизации к нескольким пищевым белкам составляется индивидуальный гипоаллергенный рацион.

      При наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам необходимо исключить из питания продуктов, приготовленных на основе дрожжевого брожения (дрожжевой хлеб, квас), а также ферментированных сыров.

      В случаях тяжелого течения АтД и множественной пищевой сенсибилизации не всегда представляется возможным создание полноценного рациона за счет только использования натуральных продуктов питания. В таких случаях для коррекции белкового и витаминно-минерального компонентов рациона и улучшения нутритивного статуса ребенка в питание могут быть включены специализированные лечебные продукты на основе высокогидролизованного белка или аминокислотные смеси. Обычно они добавляются в рацион в виде питья или в каши в объеме 200–400 мл в сутки. При отсутствии сенсибилизации к сое с этой же целью могут быть использованы смеси на основе изолята соевого белка.

      В отдельных случаях — детям с множественной пищевой гиперчувствительностью, нетяжелыми клиническими реакциями на пищу при отсутствии IgE-сенсибилизации — может применяться ротационный принцип диетотерапии, когда условно переносимые продукты используются в питании один раз в 4 дня.

      При наличии сенсибилизации к ингаляционным аллергенам диета назначается с учетом как выявленной пищевой сенсибилизации, так и возможности перекрестной сенсибилизации между ингаляционными и пищевыми аллергенами (табл. 6). При поллинозе должен учитываться период цветения — на время цветения причинно-значимых растений следует рекомендовать более строгую элиминацию пищевых продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции.

      Таблица 6 — Перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты и риск их развития
      При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд.

      Приложение Г11.
      Расшифровка примечаний.

      …ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

      …вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

      РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

      Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

      Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

      Заполнить анкету

      Мобильное приложение «Doctor.kz»

      Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

      Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

      Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

      Скачать: Google Play Market | AppStore

      Прикреплённые файлы

      РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

      Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
      Сроки проведения: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

      Заполнить анкету

      Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

      • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
      • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
      • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
      • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
      • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

      Профилактика атопического дерматита

      Первичная профилактика

      Мероприятия по профилактике атопического дерматита необходимо проводить еще до рождения ребенка в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжить после рождения ребенка (постнатальная профилактика).

      Антенатальная профилактика

      Существенно увеличивают риск формирования атопического дерматита высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, нерациональная медикаментозная терапия беременной, воздействие профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание, злоупотребление продуктами с облигатными пищевыми аллергенами и др.). Исключение этих моментов является важным фактором профилактики атопического дерматита. Беременные женщины с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно при ее наличии должны максимально исключить контакты с любыми (пищевыми, бытовыми, профессиональными) аллергенами.

      Постнатальная профилактика

      В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза IgE. Индивидуальная диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. У новорожденного с факторами риска по атопическому дерматиту необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания, рационального введения прикорма, а также соблюдение рекомендаций по гипоаллергенному режиму.

      Немаловажное значение в профилактике атопического дерматита имеет соблюдение таких факторов, как:

      • Исключение курения во время беременности и в доме, где находится ребенок;
      • исключение контакта беременной женщины и ребенка раннего возраста с домашними животными;
      • уменьшение контакта детей с химическими средствами в быту;
      • предупреждение острых респираторных вирусных и других инфекционных болезней.

      Вторичная профилактика

      Соблюдение матерью гипоаллергенной диеты во время кормления грудью ребенка, страдающего атопическим дерматитом, может уменьшить тяжесть течения заболевания. Прием матерью во время беременности и лактации, а также обогащение рациона ребенка первого полугодия жизни Lactobacillus spp. снижает риск раннего развития атопических болезней у предрасположенных детей. При невозможности исключительно грудного вскармливания в первые месяцы жизни у предрасположенных детей рекомендуют использование гипоаллергенных смесей (гидролизатов – полных или частичных, аминокислотных смесей).

      Третичная профилактика

      Заключается в предупреждении повторного появления уже имеющихся симптомов атопического дерматита и своевременной терапии развившихся обострений. Данные, касающиеся влияния элиминационных мероприятий (использование специальных постельных принадлежностей и чехлов для матрасов, вакуумных пылесосов для уборки, акарицидов) на течение атопического дерматита, противоречивы, однако в 2 исследованиях подтверждено значительное уменьшение тяжести симптомов атопического дерматита у детей с сенсибилизацией к клещам домашней пыли при снижении концентрации клещей в окружающей среде.

      Источник:

      АЛЛЕРГОЛОГОВ И ИММУНОЛОГОВ РОССИИ ПО АТОПИЧЕСКОМУ ДЕРМАТИТУ.

      Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра.

      Опубликовано в журнале «Аллергология и Иммунология в Педиатрии» №2-3, октябрь 2004 г.

      «..Примером оптимального состава увлажняющего крема и в связи с этим – подходящей для большинства пациентов текстуры может служить отечественный крем Мюстела, который разрешено применять  детям, начиная с периода новорожденности. В увлажняющем креме Мюстела сочетаются уникальные свойства норкового масла и мультивитаминного комплекса: дополнительно крем обогащен витамином Е. Крем увлажняющий Мюстела имеет сбалансированное соот ношение «масло в воде», а норковое масло содержит липиды в оптимальном соотношении для восстановления кожного барьера поврежденного при атопическом дерматите. Сочетая в себе свойства как увлажняющих, так и смягчающих средств крем Мюстела обладает также и противовоспалительным действием. В связи с этим увлажняющий крем Мюстела рекомендуется использовать не только при манифестации ( проявлениях – создатели сайта ) атопического дерматита. Но и в качестве систематически применяемого профилактического средства ухода за сухой и гиперреактивной ( крайне чувствительной – создатели сайта ) кожей больного ребенка….»

      ПОЯСНЕНИЕ ОТ СОЗДАТЕЛЕЙ ДЕТСКОГО КРЕМА С НОРКОВЫМ МАСЛОМ ООО «МЮСТЕЛА»:

      Крем увлажняющий ООО «Мюстела» и крем детский с норковым маслом ООО «Мюстела» полностью идентичны по своему составу, за исключением того, что в увлажняющий крем добавлена ароматическая композиция из аромамасел. Детский крем с норковым маслом ООО «Мюстела» прошел жесточайную сертификацию. Этот крем фактически является основой всех кремов с норковым маслом, выпускаемых ООО «Мюстела». Многие из них также рекомендованы для ухода за кожей при атопическом дерматите.

      ВЫДЕРЖКИ ИЗ «РОССИЙСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО СОГЛАСИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА ПО АТОПИЧЕСКОМУ ДЕРМАТИТУ»

      В 2002 году Министерством здравоохранения РФ принят «Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту»: «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей» (стр. 71, 72, 77) и «Атопический дерматит: наружная терапия. Иллюстрированный атлас» (стр. 24, 30), где одним из средств для профилактики атопического дерматита, предложены крема на основе норкового масла серии «Мюстела».

      Также в данном документе указано следующее:

      — «АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ»,

      Стр. 71-72 «. Для увлажнения и смягчения кожи можно использовать кремы на основе норкового масла серии «Мюстела», например, «Аекол-2», крем с маслом чайного дерева, шиповника и др. Выбор соответствующего смягчающего средства должен быть индивидуальным, основанным на субъективных ощущениях больного».

      Стр. 77 «. После ванны кожу необходимо просушить полотенцем (не растирать) и нанести крем со смягчающим и увлажняющим действием (. крем увлажняющий на основе масла норки серии «Мюстела» и др.)».

      — «АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ: НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ» ИЛЛЮСТРИРОВАННЫЙ АТЛАС.

      Стр. 24 «. Для увлажнения и смягчения кожи можно использовать кремы на основе норкового масла серии «Мюстела», например, «Аекол-2», крем с маслом чайного дерева, шиповника и др. Выбор соответствующего смягчающего средства должен быть индивидуальным, основанным на субъективных ощущениях больного».

      Стр. 30 «. После ванны кожу необходимо просушить полотенцем (не растирать) и нанести крем со смягчающим и увлажняющим действием (. мюстела и др.)».

      1.1. УХОД ЗА КОЖЕЙ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ (АтД):

      Ключевые положения:

      * Кожа больных атопическим дерматитом характеризуется повышенной чувствительностью к раздражающим факторам.

      Специальный уход за кожей больных должен производиться как в периоды обострения, так и ремиссии заболевания.

      Уход за кожей больных включает использование наружных косметических средств, а так же специальных мероприятий по устранению триггерных факторов.

      Для увлажнения и смягчения кожи используют кремы на основе норкового масла серии «Мюстела», например АЕКОЛ, КРЕМ с МАСЛОМ ЧАЙНОГО ДЕРЕВА, ШИПОВНИКА и др. Разрабатываются программы для спортсменов, по лечению артрито-артрозов и болезней нижних конечностей.

      Источник:

      У детей это заболевание очень часто является первым клиническим проявлением «аллергического марша», когда они подрастают, многие из них в дальнейшем имеют высокий риск развития других аллергических заболеваний. О такой связи свидетельствуют следующие данные:

      80% детей с атопическим дерматитом страдают также аллергическим ринитом или бронхиальной астмой. Кроме того, такие пациенты чаще имеют более тяжелое течение бронхиальной астмы, чем те, кто страдают только астмой.

      Особое место, которое занимает атопия среди кожных и аллергических заболеваний у детей и взрослых, обусловлено его клиническими проявлениями. Один из главных симптомов является зуд кожи — негативно влияет на все аспекты качества жизни как самих больных, так и ухаживающих за ними лиц. Установлено, что стресс для семьи, связанный с уходом за ребенком, страдающим аллергическим зудом. значительно превышает стресс, вызванный уходом за больным с инсулинозависимым диабетом. Кроме того, материальный ущерб от этого заболевания является значительным, поскольку его лечение является серьезной финансовой проблемой для семьи и здравоохранения в целом.

      Доказано, что одной из главных причин неэффективности проводимого лечения, а также тяжелого упорного течения является плохая приверженность больных в выполнении рекомендаций врача (комплаенс). В связи с этим важным направлением профилактики и лечения этого заболевания и неотъемлемой частью ведения таких больных признано обучение пациента/родителей детей, страдающих данным заболеванием.

      Следующие причины неудач в лечении атoпическoго дермaтита — отсутствие времени у пациента / ухаживающих за ребенком лиц для проведения наружной терапии; отказ самого пациента / ребенка принимать назначенные врачом лекарства и т. д.

      Итак, необходимо изменить стереотип оказания медицинской помощи детям, страдающим этим заболеванием. Однако информация редко сама по себе является достаточной для изменений в поведении пациента / ухаживающих за ним лиц.

      Почему назначения лечащего врача не всегда приводят к улучшению течения болезни у ребенка? Среди многих объяснений, мне, как практикующему врачу, наиболее убедительными кажутся следующие:

      1. они не знают или не придерживаются определенного ограничительного режима по снижению воздействия провоцирующих факторов;
      2. пациент / родители ребенка не применяют в лечении (регулярно и в достаточном количестве!) такой обязательный компонент, как смягчающие / увлажняющие средства;
      3. социально-экономические проблемы являются довольно серьезной причиной недостаточно эффективного лечения атопического дерматита у пациента, который не всегда может приобрести современные дорогостоящие препараты.

      На сайте мы разместили вопросы, ответы на которые чаще всего интересуют больных. Надеемся, что такая информированность больних и их близких будет способствовать доверительным отношениям и активному вовлечению самих больных в процесс лечения.

      Во-вторых, врач проверяет схему лечения; по показаниям меняет наружные кортикостероиды; уточняет, правильно ли (и в достаточном количестве!) применяют эмоленты (смягчители). В-третьих, доктор отвечает на вопросы, интересующие пациентов/родителей детей. За рубежом принято считать, что если родители теряют уверенность в лечении, то именно они берут на себя ответственность за эффективность проводимого лечения.

      Конечно же, высокие профессиональные и моральные качества врача не ставятся ни под какое сомнение в любом случае!

      Круглый стол по Атопическому Дерматиту на Мед2000.ру

      В этом разделе, как для врачей, так и для не специалистов представлены разные точки зрения на возникновение, развитие и лечение атопического дерматита. Мы не беремся утверждать какая точка зрения более верная — иногда новые веяния в медицине оказываются впоследствии ошибочными, иногда старые взгляды, укоренившиеся в сознании врачей и пациентов приводят к заблуждениям и с большим трудом меняются на протяжении долгого времени. Приведенная ниже информация не истина в последней инстанции, и разные, достойные уважения, точки зрения на проблему атопического дерматита — информация к размышлению для лечащего врача, справочная информация для пациента. Но надо всегда помнить, что никто, кроме Вашего лечащего врача, не назначит Вам правильного лечения. Но если подход Вашего лечащего врача Вас не устраивает, то Вам надо не заниматься самолечением, а найти врача, которому Вы будете доверять и строго следовать его рекомендациям.

      Информация для пациентов

      Приглашение для специалистов

      Сайт Библиотека Здоровья — Большая медицинская библиотека — www.med2000.ru (до 1999г — www.gabr.org) создан в 1998 году

      © Med2000.ru, Gabr.org

      Правила копирования информации с сайта Мед2000 для использования в Интернет

      Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

      Источник:

      1. Зачем нужна образовательная программа по атопическому дерматиту?

      Атопический дерматит — одно из самых распространенных воспалительных заболеваний кожи у детей и взрослых. Его распространенность колеблется от 5 до 20%. В 80% случаев атопический дерматит диагностируют у детей первых пяти лет жизни, у 1/3 больных заболевание продолжается во взрослом возрасте, у остальных — может самопроизвольно разрешиться. В 60-70% случаев атопический дерматит у взрослых больных в дальнейшем трансформируется в экзему рук или профессиональные кожные заболевания.

      Ведущие зарубежные специалисты многократно подчеркивают тот факт, что такие пациенты с нуждаются в тщательном обучении и детальной инструкции врачей и медсестер с тем, чтобы избежать обострений заболевания, его прогрессирования и осложнений.

      В медицине уже дана оценка высокой эффективности образовательных программ по бронхиальной астме, что способствовало резкому снижению показателей госпитализации больных и улучшению клинического исхода заболевания. Это объясняется, прежде всего, улучшением знаний пациентов по бронхиальной астме и правильным применением ими необходимых препаратов в нужное и достаточное время.

      За рубежом в обучении пациента/родителей детей, страдающих атопией, уникальную роль играет также специализированная (дерматологическая) медсестра.

      В недавно опубликованном исследовании, проведенном в Великобритании (Cork М. и соавт. 2003), опрос показал, что лишь 5% родителей имели понятие о причинах дерматита и знали, как правильно применять наружные средства. При этом течение болезни плохо контролировалось у всех детей; 24% больных не применяли смягчающие / увлажняющие средства, а 25% использовали в лечении неподходящие наружные кортикостероиды, относящиеся к сильному классу. Уже при первом визите больного к врачу медсестра демонстрировала пациентам / родителям детей, как правильно наносить на кожу наружные лекарственные средства. После повторных образовательных занятий, совмещенных с демонстрацией правил применения различных наружных средств медсестрой, у больных было достигнуто снижение степени тяжести заболевания на 89%! Кроме того, после обучения значительно улучшился уход за кожей: пациенты стали применять на 800% больше смягчающих и увлажняющих средств (с 54 г в неделю в начале обучения — до 426 г после прохождения образовательной программы) без существенного повышения потребности в наружных гормональных препаратах. Это исследование ясно продемонстрировало, насколько важна роль специалистов и медсестер в достижении эффекта от проводимой терапии у больных, страдающих атопическим дерматитом.

      В другом зарубежном исследовании во время первой консультации было установлено, что в 86% случаев родители детей. подверженных этому аллергическому заболеванию, в лечении использовали наружные кортикостероиды слабой силы, однако все они имели довольно плохое понятие о применяемых ими препаратах (Beattie Р. Lewis-Jones S. 2003). Так, 42% больных применяли гормон очень высокой активности, но относили его к среднему и даже легкому классу, из-за чего риск побочных эффектов препарата существенно повышался. Напротив, 44% больных использовали в лечении гидрокортизон, который считали гормональным препаратом сильного класса, в связи с чем, применяли его в неадекватной дозировке. Пациенты имели также неверное понятие о том, как следует правильно ухаживать за кожей при осложнениях инфекциями.

      По данным Национальной ассоциации больных экземой, созданной в США, только 53% опрошенных больных получали смягчающие средства и лишь малая часть из них знала, что предпринимать во время обострения заболевания. Это было связано с возникновением у пациентов опасений в отношении реальных и предполагаемых побочных эффектов лекарственных средств, особенно наружных кортикостероидов. В медицине даже существует специальный термин: стероидофобия — опасения по поводу применения наружных гормональных препаратов. Это один из наиболее распространенных феноменов среди пациентов с атопическим дерматитом; при этом 1/3 больных не знает, к какому классу относится используемый ими кортикостероид.

      Клиническая практика показывает, что благоприятный успех в лечении aтопического дeрматитa достигается разъяснением пациентам причин развития заболевания, а также их обучением тщательному соблюдению мер по ограничению контакта с провоцирующими факторами. Очень важно также разъяснить больным основные механизмы действия применяемых препаратов.

      пациент / родители ребенка не соблюдают регулярность приема препаратов и / или не полностью выполняют рекомендации врача из-за имеющихся недостаточных медицинских знаний о своей болезни (плохой комплаенс); больной / родители ребенка не знают о реальных побочных эффектах наружных кортикостероидов, в связи с чем, испытывают страх перед их применением;

      Следует понимать, что мы имеем дело с хроническим заболеванием со сложными патогенетическими механизмами развития, поэтому для достижения благоприятного исхода в его течении и терапии необходимы постоянное обучение больных и проверка их знаний. Владея информацией о болезни, можно закрепить успех назначенного лечения и подарить больному ребенку здоровье. На нашем сайте мы сфокуссируем ваше внимание на наиболее важных моментах, которые играют важную роль на пути достижения такого успеха.

      Наш аллергологический центр, лаборатория Фидес-лаб ежедневно принимает больных и производит анализы по аллергодиагностике. Общий вывод, складывающийся от общения с больными и их родителями, — необходимо, чтобы сами пациенты и родители детей с атопическим дерматитом разделяли ответственность за результаты лечения.

      Для этого очень важно, чтобы пациенты посещали аллерголога-иммунолога регулярно.

      Во-первых, после визита к врачу родители больного ребенка убеждаются в эффективности назначенного лечения.

      Источник:

      Назначенное лечение привело к ремиссии и до осени прошлого года не проявлялось.

      При осмотре – умеренная лихенификация в локтевых и подколенных сгибах, груди, лице. Эритема, папулезная сыпь, выраженная сухость кожных покровов. Имеются клинические проявления аллергического рино-конъюнктивита. Беспокоит выраженный зуд.

      Атопический дерматит, развившийся в позднем возрасте. Аллергический рино-конъюнкивит.

      Врач всегда, особенно после выписки пациентов из стационара, должен ориентировать таких больных на длительную профилактичесую терапию. Обычно я практикую разработанную и апробированную нами «превентивную фармакотерапию кетотифеном».

      Предотвращение рецидивов у подобных больных – гарантия быстрого излечения. Об этом я много написал в статьях, книгах и рекомендациях по атопическому дерматиту (см. последнее: Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии. Рекомендации для практикующих врачей. Издание 3-е /Под ред. Ю.В.Сергеева – М. МДВ, 2006 – 96.).

      Атопический дерматит, развившийся в позднем возрасте

      Пациентка на повторном приеме. Впервые обратилась около года тому назад. Заболевание существует два года, в детстве и раннем возрасте атопических реакций не отмечалось.

      На приеме пациентке было популярно объяснено, что снятие рецидива – это всего лишь первый этап лечения. В дальнейшем необходимо провести аллергологическое обследование, разработать индивидуальную профилактическую программу и противорецидивную терапию.

      Как всегда, последняя рекомендация была проигнорирована – и неотвратимо возник сезонный (осенний) рецидив. На прием не приходила – все некогда и некогда.

      Клинический диагноз

      Комментарии

      Данное наблюдение опровергает постулат классического варианта течения атопического дерматита, а конкретнее – фазовость течения заболевания. Заболевание не обязательно начинается в раннем детском возрасте, в редких случаях может начаться и в зрелом.

      При лечении атопического дерматита, не представляет особых трудностей снять клиническую симптоматику рецидива.

      Источник:

      Что такое аллергия? Как она возникает?

      Аллергия — это состояние, при котором иммунная система начинает реагировать на совершенно безобидные вещества (аллергены), как на опасные вирусы и бактерии. Поэтому происходит образование к ним антител и выделение активных веществ (медиаторов), которые вызывают различные проявления аллергии.

      При этом подавляется образование медиаторов, направленных на борьбу с реальными бактериями и вирусами. Это объясняет, почему дети с аллергией часто болеют ОРВИ, и доказывает, прежде всего, необходимость правильного лечения аллергического заболевания, а не назначение иммуностимулирующих препаратов.

      Почему у одних людей возникает аллергия, а у других нет?

      Аллергия относится к генетически обусловленным заболеваниям, т.е. предрасположенность к развитию аллергии передается по наследству. Так, если аллергией страдает один из родителей – вероятность возникновения аллергического заболевания у ребенка составляет 25-40%. Если аллергией страдают оба родителя – вероятность возрастает до 50-75%. Также это зависит от целого ряда других факторов, способствующих появлению аллергии у детей, к которым относятся: уровень антигенной нагрузки (условия проживания, неправильное питание), экология и др.

      К сожалению, сегодня аллергией страдает каждый пятый человек, а по некоторым данным – каждый третий. При этом в последние десятилетия отмечается неуклонный рост распространенности аллергических заболеваний.

      Наиболее часто аллергические заболевания начинаются у детей с атопического дерматита!

      Что же такое атопический дерматит?

      Первые проявления этого заболевания в быту чаще всего называют диатезом и соответственно относятся к нему не совсем серьезно. Появились у малыша небольшие высыпания на локтевых сгибах или покраснели щечки — ничего страшного, это пройдет. В таком подходе и кроется одна из самых больших ошибок родителей — когда детей с незначительными поражениями кожи (экссудативным диатезом) или вовсе не лечат, или же лечат неправильно. Сегодня достоверно известно, что атопический дерматит, с которым мамы, врачи-педиатры, дерматологи и аллергологи начинают борьбу на самых ранних этапах, проходит в 92% случаев. Это позволяет сделать вывод, что при правильном лечении и уходе к подростковому возрасту ваш ребенок и вы вместе с ним имеете шанс забыть об этой проблеме.

      Каковы первые проявления атопического дерматита?

      Атопический дерматит, как правило, возникает у малыша на третьем месяце жизни и может проявляться незначительным покраснением щек, высыпаниями в виде шелушения, сухости кожи. Если вовремя не начать лечение, поражения кожи могут распространиться по телу и усилиться, могут появиться очаги с выраженным покраснением, мокнутием, трещинами, уплотнениями. Болезнь почти всегда сопровождается мучительным зудом. Атопический дерматит протекает волнообразно: период обострения сменяется ремиссией. Могут возникать проблемы и со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, срыгивание, неустойчивый стул со слизью.

      Чем опасен атопический дерматит? Что такое «атопический марш»?

      «Атопический марш» — это последовательное расширение круга аллергических заболеваний у ребенка с возрастом. То есть атопический дерматит может служить начальной ступенью для развития системного аллергического заболевания: вначале — верхних дыхательных путей (аллергический ринит, ларингит, аденоидит), а затем и нижних дыхательных путей (аллергический бронхит, бронхиальная астма). Так, у 50% детей с атопическим дерматитом впоследствии развивается бронхиальная астма. Контролируя течение атопического дерматита, врачи стараются предотвратить «атопический марш» и развитие бронхиальной астмы.

      Задача родителей — не упустить момент и «захватить» болезнь в самом начале ее появления.

      Что делать и как помочь ребенку?

      Лечение ребенка с атопическим дерматитом должно быть комплексным — назначение лекарств подбирается индивидуально, в зависимости от остроты и тяжести заболевания, а также сопутствующих осложнений.

      Лечение атопического дерматита включает в себя несколько позиций:

      Каковы причины возникновения атопического дерматита?

      Самое главное в лечении любого аллергического заболевания – это выявить и убрать аллергены, которые являются его причиной.

      У детей раннего возраста решающими в развитии атопического дерматита являются пищевые аллергены (коровье молоко, яйца, цитрусовые, шоколад, рыба, мясо птицы). Иногда кожные реакции вызывают и безобидные в общепринятом смысле продукты, например некоторые крупы, картофель, яблоки. Это может быть как один продукт, так и целая группа.

      После 3-х летнего возраста значение пищевой аллергии уменьшается, но возрастает роль ингаляционных аллергенов (пыль, шерсть домашних животных, корм аквариумных рыбок, перья птиц, моющие средства, клещи домашней пыли, споры плесневых грибков и т.п.). Поэтому, помимо диеты, необходимо проводить мероприятия, направленные на снижение концентрации аллергенов в квартире, где проживает ребенок с атопическим дерматитом. Для этого рекомендовано: заменить шерстяные, пуховые одеяла и подушки на синтетические, байковые, ватные; убрать из помещений ковры, не заводить животных, застеклить книжные полки в шкафах, уменьшить их количество, а также использовать современные вакуумные пылесосы для уборки помещений (в отсутствие ребенка), приобрести очиститель воздуха. Кроме того, обязательно проведение ежедневной влажной уборки квартиры. Эти мероприятия позволяют уменьшить аллергенную нагрузку на неокрепшую иммунную систему ребенка.

      Как определить значимость продукта в развитии заболевания?

      На первом этапе нужно подробно описать врачу связь возникновения симптомов у ребенка с употреблением продуктов; появление симптомов без употребления продуктов; последовательность развития симптомов и их продолжительность.

      При необходимости врач может рекомендовать проведение аллергологического обследования: проведение кожных скарификационных проб и/или определение уровня специфических иммуноглобулинов Е (IgE) в сыворотке крови.

      Что такое аллергообследование?

      Аллергообследование выявляет только повышенную чувствительность к аллергенам, содержащимся в различных продуктах, а не подтверждает наличие аллергической реакции к ним на данный момент.

      Как подобрать диету?

      Врач делает вывод о необходимости исключения определенного продукта из диеты ребенка. Исключение аллергена должно быть максимально строгим, при этом необходимо учитывать возможность его скрытого присутствия, как компонента, в других пищевых продуктах и наличия перекрестной гиперчувствительности. Так, некоторые пищевые продукты имеют похожие аллергены с другими, и между ними может возникать перекрестная аллергия. Например, при аллергии к коровьему молоку в 90% случаев возникает аллергия к козьему молоку и в 10% случаев — к мясу говядины.

      Источник:

      Оглавление Ключевые слова

      • Аллергия
      • Аллергология
      • Атопический дерматит
      • Дети
      • Детская аллергология
      • Антигистаминные препараты
      • Гипоаллергенный режим
      • Глюкокортикостероиды
      • Пруригинозная форма
      • Топические ингибиторы кальциневрина
      • Экссудативная форма

      Список сокращений

      АЛТР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов

      АР   —  аллергический ринит 

      АтД — атопический дерматит

      БА   — бронхиальная астма

      БКМ — белки коровьего молока

      ГКС — глюкокортикостероиды

      ИК — ингибиторы кальциневрина

      МГК —  местные глюкокортикостероиды

      ПА  — пищевая аллергия

      РААКИ — Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

      Шкала EASY — Eczema Area and Severity Index (шкала индекса распространенности и тяжести экземы)

      Шкала SASSAD —  Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score (шкала оценки тяжести атопического дерматита по шести площадям и шести признакам)

      Шкала SCORAD — Scoring Atopic Dermatitis (шкала балльной оценки атопического дерматита)

      Термины и определения

      Прик-тест — вид кожного тестирования, заключающийся в уколе (от англ. prick — укол) кожи пациента в месте нанесения аллергена. Проводится со стандартизованными диагностическими аллергенами, с использованием специального ланцета. Выполняется у детей с возраста 6 мес, отличается минимальной инвазивностью и высокой информативностью, редко даёт ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

      Лихенификация – представляет собой вторичное изменение кожного покрова, обусловленное утолщением эпидермиса и разрастанием сосочков дермы, характеризуется уплотнением, сухостью, усилением кожного рисунка, иногда – шелушением.

      Гипоаллергенный режим – комплекс мероприятий, направленный на уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном.

      Элиминационная диета – индивидуально разработанный рацион питания с исключением причинно-значимых аллергенов и продуктов гистаминолибераторов.

      1. Краткая информация

      1.1 Определение

      Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА).

      1.2 Этиология и патогенез

      В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1, Th17 и Th22 клетки.

        При АтД установлено важное значение нарушений эпидермального барьера, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления.

      В патогенезе АтД имеет место генетически детерминированное повреждение кожного барьера, опосредованное нарушением процессов кератинизации, вследствие дефекта синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью.

      Несомненно, что в развитии воспаления при АтД определенную роль играют нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи.

        Проведенные генетические исследования показали, что АтД развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией, преимущественно на первом году жизни ребенка; у 59% — если только один из родителей имеет АтД, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, у 56% — если только один родитель страдает аллергией, у 42% — если родственники первой линии имеют симптомы АтД.

      1.3 Эпидемиология

      Атопический дерматит (АтД) встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. К настоящему времени распространенность АтД в детской популяции США достигла 17,2%, у детей в Европе — 15,6%, а в Японии — 24%, что отражает неуклонный рост частоты выявления АтД в течение последних трех десятилетий. Частота АтД значительно выше у жителей экономически развитых стран, заболеваемость АтД существенно повышается у мигрантов из неблагополучных территорий.

        Распространенность симптомов АтД в различных регионах Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%, по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood — Международное исследование астмы и аллергии у детей). Повторные исследования (через 5 лет) распространенности симптоматики АтД в рамках этой программы демонстрируют увеличение данного показателя в 1,9 раза в детской популяции РФ. Комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ в последние годы была разработана программа GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе). Исследование распространенности аллергических болезней среди подростков от 15 до 18 лет (GA2LEN) позволило аккумулировать наиболее достоверные данные по распространенности аллергии у российских детей подросткового возраста. В двух центрах (Москва и Томск, РФ) было проведено одномоментное параллельно-групповое исследование в сплошной выборке детей в возрасте от 15 до 18 лет. Наличие симптомов болезни по данным исследования было выявлено у 33,35% подростков, распространенность атопического дерматита по результатам анкет составила 9,9%, верифицированный диагноз — у 6,9% участников исследования. Среди респондентов с текущей заболеваемостью АтД доля девочек в 1,6 раз выше по сравнению с лицами мужского пола (р = 0,039). Результаты наблюдения свидетельствуют о значительных расхождениях с данными официальной статистики по атопическому дерматиту в детской популяции (на 2008 г. в Москве официальная заболеваемость АтД составляла 1,3% — в 5 раз меньше, чем показало исследование).

      1.4 Кодирование по МКБ-10

      Атопический дерматит (L20):

      L20.8 — Другие атопические дерматиты;

      L20.9 — Атопический дерматит неуточненный.

      1.5 Примеры диагнозов

      1. Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия.

      2. Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, неполная ремиссия.

      3. Атопический дерматит, ремиссия.

      1.6 Классификация

      Общепринятой классификации АтД нет. Рабочая классификация атопического дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) в 2002 г. Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни (табл. 1).

      Таблица 1 — Рабочая классификация атопического дерматита у детей 

      Возрастные периоды

      Младенческая (с 1 мес до 1 г. 11 мес.)

      Детская (с 2 лет до 11 лет 11 мес.)

      Подростковая (старше 12 лет)

      Стадии

      Обострение

      Ремиссия неполная

      Ремиссия

      Клинические формы

      Экссудативная

      Эритемато-сквамозная

      Эритемато-сквамозная с лихенификацией

      Лихеноидная

      Пруригинозная

      Тяжесть течения

      Легкое течение

      Среднетяжелое

      Тяжелое

      Распространенность

      процесса

      Ограниченный

      Распространенный

      Диффузный

      Клинико-этиологические

      варианты

      С пищевой сенсибилизацией

      С грибковой сенсибилизацией

      С клещевой/бытовой сенсибилизацией

      С пыльцевой сенсибилизацией

      2. Диагностика

      2.1 Жалобы и анамнез

      Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологическое обследование.

      Диагностические критерии АтД

      Основные критерии

      • Зуд кожи.
      • Типичная морфология высыпаний и локализация:

      —  дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

      —  дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

      • Ранняя манифестация первых симптомов. 
      • Хроническое рецидивирующее течение.
      • Наследственная отягощенность по атопии.

      Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими):

      • ксероз;
      • реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
      • ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони);
      • стойкий белый дермографизм;
      • экзема сосков;
      • рецидивирующий конъюнктивит;
      • продольная суборбитальная складка (линия Денни–Моргана);
      • периорбитальная гиперпигментация;
      • кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).

      Комментарии: обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

      Младенческая стадия АтД формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма). Локализация высыпаний — преимущественно на лице, реже — на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро  вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев». Экзематозные папулы и микровезикулы — проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи, округлой конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции — серозно-кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное.

      При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук.

      При распространенных, диссеминированных формах АтД отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей.

      Для 30% больных АтД характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации, которые служат проявлениями эритематосквамозной формы болезни. Эритематозные пятна и папулы в типичных случаях сначала появляются на щеках, лбу и волосистой части головы и сопровождаются зудом. Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы.

      Детская стадия АтД формируется у детей в возрасте от 2 до 12 лет, может следовать за младенческой стадией без перерыва и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом на коже менее выражены экссудативные очаги, характерные для младенческой фазы, отмечается ее значительная гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематосквамозная форма АтД с лихенизацией. В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи — эти проявления определяют как лихеноидную форму АтД.

      В этой стадии АтД характерно поражение кожи лица, определяемое как «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У всех этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

      Подростковая стадия АтД наблюдается у детей в возрасте старше 12 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией (лихенификацией), сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания характеризуются сухими, шелушащимися эритематозными папулами и бляшками и образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе, наблюдаются поражения кожи лица и верхней части туловища.

      У подростков может наблюдаться пруригинозная форма АтД, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

      По распространенности воспалительного процесса на коже различают: АтД ограниченный — с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5–10%; АтД распространенный — с площадью поражения от 10 до 50%; АтД диффузный — с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов.

      По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию.

      2.2 Физикальное обследование

      • При физикальном осмотре рекомендуется проводить оценку тяжести клинических проявлений (табл. 2).

      Таблица 2 — Оценка тяжести атопического дерматита по степени выраженности клинических проявлений

      Легкое течение

      Среднетяжелое течение

      Тяжелое течение

      Ограниченные участки

      поражения кожи,

      слабая эритема

      или лихенизация,

      слабый зуд кожи,

      редкие обострения —

      1–2 раза в год

      Распространенный характер

      поражения кожи с умеренной

      экссудацией, гиперемией

      и/или лихенизацией,

      умеренный зуд, более частые

      обострения (3–4 раза в год)

      с короткими ремиссиями

      Диффузный характер поражения кожи

      с выраженной

      экссудацией, гиперемией

      и/или лихенизацией,

      постоянный сильный зуд

      и практически непрерывное

      рецидивирующее течение

      Комментарии: оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score).

      В России наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD (Приложение Г1), которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД.

      2.3 Лабораторная диагностика

      • Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови.

      (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

      Комментарии: (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).

      • Рекомендовано проведение кожных тестов со стандартизованными аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы).

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – В).

      Комментарии: кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.

      • Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови — данный метод имеет низкую диагностическую ценность (низкий  уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД).

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

      • Рекомендуется определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А-В – в зависимости от аллергена).

      Комментарии: исследование предпочтительно для детей:

      • с распространенными кожными проявлениями АтД;
      • при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;
      • с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;
      • с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;
      • для пациентов грудного возраста;
      • в отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых для диагностики in vitro.
      • Не рекомендуется использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД для оценки сенсибилизации.

      2.4 Инструментальная диагностика

      При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии не проводится

      2.5 Иная диагностика

      • Рекомендовано назначение индивидуальной элиминационной диеты и диагностическое введение продукта (подозреваемого в качестве причинно-значимого аллергена) 

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

      Комментарии: осуществляется врачами специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения / исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации к злаковым и белкам коровьего молока: до настоящего времени технология провокационных проб, в том числе двойной плацебо контролируемой пробы, используемых для подтверждения диагноза за рубежом, в РФ не отработана, а оценка не стандартизована).

      Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается в динамике, обычно спустя 2–4 недели после строгого выполнения диетических рекомендаций. Это обусловлено патогенезом атопического дерматита и скоростью разрешения основных его проявлений. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продукта) нужна для подтверждения диагноза и в динамике, для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.

      Консультации специалистов осуществляют по показаниям

      • Рекомендуется консультация дерматолога для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции терапии, обучения пациента.
      • Рекомендуется консультация аллерголога для проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии.
      • Рекомендована повторная консультация дерматолога и аллерголога в случае плохого ответа на лечение местными глюкокортикоидами (МГК) или антигистаминными препаратами, наличия осложнений, тяжелого или персистирующего течения заболевания (длительное или частое применение сильных МГК, обширное поражение кожи (20% площади тела или 10% с вовлечением кожи век, кистей рук, промежности), наличие у пациента рецидивирующих инфекций, эритродермии или распространенных эксфолиативных очагов).
      • Рекомендована консультация диетолога для составления и коррекции индивидуального рациона  питания.
      • Рекомендована консультация ЛОР-врача для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита.
      • Рекомендована консультация психоневролога при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.
      • Рекомендована консультация медицинского психолога для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

      2.6 Дифференциальная диагностика

      Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; Приложение Г2.).

      3. Лечение

      Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (Приложение Г3.).

      Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

      3.1 Консервативное лечение

      Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

      Местные глюкокортикостероиды

      • Местные глюкокортикостероиды (МГК) рекомендуются как средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      • В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматита. Рекомендуется определять исходя из особенностей активного вещества, используемыми в конкретном препарате

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

      • Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Рекомендуется кратность нанесения МГК определяеть особенностями фармакокинетики стероида.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      Комментарии: например, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат следует применять 1 раз в сутки, флутиказон — 1–2 раза в сутки, бетаметазон, преднизолон и гидрокортизона 17-бутират — 1–3 раза в сутки, гидрокортизон — 2–3 раза в сутки.

      Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых МГК.

      •  Не рекомендуется разведение официнальных топических МГК индифферентными мазями при наружной терапии АтД, так как такое разведение не снижает частоту появления побочных эффектов, но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных МГК

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      • При существенном уменьшении интенсивности клинических проявлений заболевания рекомендуется постепенное уменьшение кратности и частоты нанесения МГК. Применение местных комбинированных препаратов ГКС и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГКА (при отсутствии инфекционного осложнения).

      Комментари: риск развития местных побочных эффектов терапии МГК (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии), особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при АтД.

      • Ограничено применение местных МГК на чувствительные участки кожи.
      •  Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.

      Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы:

      • Подошвенная поверхность ступни — 0,14 %;
      • Ладонная поверхность — 0,83 %;
      • Предплечье — 1,0 %;
      • Кожа головы — 3,5 %;
      • Лоб — 6,0 %;
      • Область нижней челюсти — 13 %;
      • Поверхность гениталий — 42 %.

      В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I–IV классы, в США – с  I–VII классы; Приложение Г4):

      —  очень сильные (класс IV);

      —  сильные (класс III);

      —  средние (класс II);

      —  слабые (класс I).

      Общие рекомендации по использованию МГК у детей и другие факторы, влияющие на действие МГК и (Приложение Г5.)

      • Топические МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами рекомендуются пациентам с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожи.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      Комментарии: во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин + неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение Г6.). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием:

      • возможность эффективного лечения осложненных инфицированием  аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;
      • большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы  (меньшее количество используемых одновременно препаратов);
      • для атопического дерматита — возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus;
      • уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих  воспаление;
      • для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).

      Следует отметить, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития стероидных нежелательных лекарственных реакций. В частности, в США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен к применению с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата имеют ограничение 12 лет. В связи с этим при лечении инфицированных поражений у детей, в особенности при их локализации на чувствительных участках кожи, предпочтительным является применение комбинированных препаратов, имеющих в составе слабый ГКС — гидрокортизон.

      Ингибиторы кальциневрина (ИК)

      • Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимусж (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимусж,вк (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)

      Комментарии: противовоспалительная активность такролимуса соответствует МГК III класса активности, а пимекролимуса — МГК I класса активности, в связи с чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а такролимус — среднетяжелых и тяжелых форм.

      Такролимусу и пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; в отличие от МГК они не вызывает атрофии кожи и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Препараты могут использоваться в комбинации с МГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения МГК можно заменить на ингибитор кальциневрина, что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне, особенно на лице. Ингибиторы кальциневрина обладают фунгистатическим действием в отношении большинства штаммов Malassezia spp.

      • Такролимус является препаратом, разрешенным для длительной поддерживающей терапии АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) по схеме 2 раза в неделю в течение 12 месяцев и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия рекомендована только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Применение мази такролимуса для поддерживающей терапии по схеме 2 раза в неделю позволяет продлить период ремиссии АтД в 6 раз по сравнению с лечением только обострений у детей и до 9 раз — у взрослых Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения профилактического использования такролимуса.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      Комментарии: Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих такролимус или пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитные средства.

      Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина (Приложение Г7.)

      • У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения рекомендована тактика проактивной терапии — с использованием МГК (преимущественно средней силы) и ИК. Используется однократное нанесение в течение двух последовательных дней недели в течение 4 месяцев.

      Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола

      • Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола уступают по своей активности современным нестероидным средствам для лечения АтД, в настоящее время не рекомендуются для использования, однако, в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает широкое применение.

      Комментарии: следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.

      Активированный пиритион цинка

      • Рекомендовано использовать активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) (нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов), его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя, снижается колонизация кожи грибами, в первую очередь Malassezia furfur, а также S. aureus  

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

      Комментарии: препарат может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Крем наносят 2 раза в день, возможно применение окклюзионных повязок. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в день. Однако, длительное использование препарата может сопровождаться снижением эффективности.

      Антисептики

      • Антисептики рекомендуется применять в комплексной терапии атопического дерматита, однако доказательств их эффективности, подтвержденных рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С)

      • Увлажняющие и смягчающие средства рекомендуются в комплексной терапии атопического дерматита, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также МГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      Комментарии: эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина, так и в период ремиссии АтД, когда отсутствуют симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.

      Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч, поэтому аппликации питательных и увлажняющих средств должны быть частыми. Каждые 3–4 недели необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии..

      К таким питательным и увлажняющим средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (Приложение Г8.).

      Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными являются современные средства лечебной дерматологической косметики, основанные на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов. Современные средства для восстановления эпидермального барьера имеют в составе физиологические липиды, родственные липидам эпидермиса человека.

      Важно отметить, что прежняя устаревшая установка, запрещающая купание детей при АтД, и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное купание (использование ванн лучше, чем душ!) активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса.

      Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 мин) с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи. При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.

      Системная терапия

      Антигистаминные препараты

      • Антигистаминные препараты рекомендуются для лечения больных атопическим дерматитом, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативных эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом отсутствуют

      (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).

      Комментарии: терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается главным образом в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.

      Антигистаминные препараты 1-го поколения

      • Антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендованы для постоянно и длительного использования, могут применяться лишь при обострении АтД короткими курсами на ночь для уменьшения  зуда (сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).

      Комментарии: антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1- и М-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций у детей. Кроме того, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании АтД с БА или аллергическим ринитом.

      Антигистаминные препараты 2-го поколения (Приложение Г9.)

      • Антигистаминные препараты 2-го поколения могут быть рекомендованы для  устранения не только ночного, но и дневного зуда

      (сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).

      Комментарии: данные препараты имеют высокую специфичность к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием. Их значимым достоинством является отсутствие седативного эффекта и влияния на когнитивные функции. Существенным отличием антигистаминных препаратов 2-го поколения является наличие у них не только избирательного Н1-блокирующего действия, но и противовоспалительного эффекта. В то же время данные современных исследований говорят, что неседативные антигистамины обладают очень слабым действием при лечении АтД:  так, согласно EAACI/AAAAI/PRACTALL consensus Report, основной эффект антигистаминов при АтД связан с их седативным свойством, в связи с чем более современные препараты данной группы, лишенные этого эффекта, обладают низкой клинической результативностью.

      • Не рекомендовано использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) при АтД, так как доказательств эффективности не достаточно.
      • Не рекомендуется назначение при атопическом дерматите кетотифена и пероральных форм кромоглициевой кислоты, так как эффективность данных препаратов в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.

      Антибактериальная терапия

      • Системное назначение антибиотиков рекомендована для пациентов с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией кожи сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушением состояния и плохим самочувствием больного. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)

      Комментарии: кожа пациентов с АтД в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована S. aureus.. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации S. aureus. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита.

      • Иммуносупрессивная терапия рекомендована  при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении этой терапии решает специалист аллерголог-иммунолог. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      • Рекомендованы короткие курсы циклоспоринаж,вк обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года)

      (сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

      Комментарии: Начальная доза циклоспорина (код ATX: L04AD01) 2,5 мг/кг в день, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки.

      Системные ГКС

      • Системные ГКС рекомендовано использовать для купирования тяжелых обострений АтД короткими курсами.

      Комментарии: побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение ГКС не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, нет, несмотря на его длительное  применение.

      • Аллергенспецифическая иммунотерапия при атопическом дерматите не рекомендована, однако он может быть эффективен при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите, сенсибилизации к клещам домашней пыли.
      • Не рекомендовано использование альтернативных методов лечения

      Комментарии: нет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии, БАД и других альтернативных методов лечения АтД.

      3.2 Хирургическое лечение

      Не требуется

      3.3 Немедикаментозное лечение

      • Рекомендована гипоаллергенная диета (Приложение Г10.)(см. также КР пищевая аллергия у детей) рекомендована при АтД, обусловленном пищевой аллергией, а также пациентам с пыльцевой сенсибилизацией.

      Комментарии: среди детей со среднетяжелым и тяжелым АтД частота пищевой аллергии составляет 37–50%. Еще выше она у детей с АтД раннего и младенческого возраста, у которых основными пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока (БКМ) и куриного яйца. При пищевой аллергии элиминация причинно-значимого аллергена фактически является этиотропной терапией и определяет успех всего лечения. У этой категории больных элиминационная  диетотерапия является основой комплексного лечения. Однако даже при отсутствии пищевой сенсибилизации и клинических реакций на пищу, гипоаллергенная диета у больных с АтД способствует уменьшению суммарного действия триггерных факторов, способствующих обострению кожного процесса.

      • Рекомендован гипоаллергенный режим. Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией.

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).

      Комментарии: в большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

      Для пациентов с АтД, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности бытовых и ингаляционных, необходимо осуществлять мероприятия, направленные на уменьшение воздействия клещей домашней пыли.

      Фототерапия

      • Рекомендовано применение фототерапии (УФ-облучение) у пациентов с 3 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.

      Комментарии: наиболее эффективным и безопасным методом является узкополосная фототерапия (UVB – 311нм), не имеющая возрастных ограничений. В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки пораженной кожи при условии отсутствия острого процесса.

      Биорезонансная терапия

      • Не рекомендована биорезонансная терапия, так как рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого метода воздействия не проводили.

      Психотерапия

      • Рекомендована психотерапия для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения

      (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

      Обучение пациента

      Пациента рекомендуется обучить:

      • правилам ухода за кожей;
      • правильному использованию питательных и увлажняющих средств, местных ГКС и других препаратов.
      • ограничению  контакта  с  неблагоприятными  факторами  внешней среды.

      3.2 Хирургическое лечение

      Не показано

      4. Реабилитация

      Программы реабилитационных мероприятий проводятся детям в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре.

      5. Профилактика и диспансерное наблюдение

      Пациенты детской возрастной категории с АтД должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением педиатра, консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, дерматолога) в зависимости от состояния и тяжести процесса проводятся 1 раз в 2-6 мес.

      Комплексное обследование с динамическим контролем состояния, определением изменений спектра и степени сенсибилизации, проводятся детям в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре.

      6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

      6.1 Осложнения

      • Вторичное инфицирование участков кожного покрова
      • Осложнения — проявления побочных действий лекарственных препаратов (как правило, возникают при длительном бесконтрольном использовании)

      6.2 Показания к госпитализации

      При тяжелом течении атопического дерматита и/или торпидности к терапии, после уточнения диагноза, показано лечение в круглосуточном / дневном стационаре.

      Показания к госпитализации (дневной / круглосуточный стационар):

      • обострение АтД, сопровождающееся нарушением общего состояния;
      • распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным  инфицированием;
      • рецидивирующие кожные инфекции.

      6.3 Исходы и прогноз

      Первые симптомы АтД обычно появляются в раннем возрасте, а в 50% случаев диагноз устанавливают к 1-му году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни.

      Предположительно, дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1-м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее, в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания АтД с другойаллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом, при этом АтД рассматривается как основной предиктор формирования астмы у детей.

      Негативное влияние АтД на качество жизни детей сопоставимо с такими тяжелыми хроническими заболеваниями как псориаз, сахарный диабет и др.

      Критерии оценки качества медицинской помощи

       № 

      Критерии качества

      Сила рекомендации

      Уровень достоверности доказательств

      1.       

      Выполнен осмотр врача-аллерголога-иммунолога и/или врача-дерматовенеролога

      C

      2.       

      Выполнено аллергологическое обследование с определением причинно-значимого аллергена (кожное тестирование и/или определение специфических IgE)

      А-В

      3.       

      Проведена терапия топическими глюкокортикостероидами и/или топическими глюкокортикостероидами в комбинации с другими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

      А

      4.       

      Достигнуто уменьшение площади и выраженности высыпаний

      C

      Список литературы

      1. Global atlas of allergy. Editors: Cezmi A. Akdis, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. 388 p.
      2. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387:1109.
      3. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71:116.
      4. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol 2014; 71:327.
      5. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70:338.
      6. Akdis, C. A., Akdis, M., Bieber, T., Bindslev-Jensen, C., Boguniewicz, M., Eigenmann, P., Hamid, Q., Kapp, A., Leung, D. Y. M., Lipozencic, J., Luger, T. A., Muraro, A., Novak, N., Platts-Mills, T. A. E., Rosenwasser, L., Scheynius, A., Simons, F. E. R., Spergel, J., Turjanmaa, K., Wahn, U., Weidinger, S., Werfel, T., Zuberbier, T. and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group (2006), Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy, 61: 969–987. doi: 10.1111/j.1398-9995.2006.01153.x
      7. Аллергия у детей: от теории — к практике. Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров России. 2010– 2011. 668 с.
      8. Miller DW, Koch SB, Yentzer BA, et al. An over-the-counter moisturizer is as clinically effective as, and more cost-effective than, prescription barrier creams in the treatment of children with mild-to-moderate atopic dermatitis: a randomized, controlled trial. J Drugs Dermatol 2011; 10:531.
      9. Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F, Study Investigators» Group. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007; 214:61.
      10. Eschler DC, Klein PA. An evidence-based review of the efficacy of topical antihistamines in the relief of pruritus. J Drugs Dermatol 2010; 9:992.
      11. Ersser SJ, Cowdell F, Latter S, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD004054.
      12. Ng SY, Begum S, Chong SY. Does Order of Application of Emollient and Topical Corticosteroids Make a Difference in the Severity of Atopic Eczema in Children? Pediatr Dermatol 2016; 33:160.
      13. Svensson A, Chambers C, G?nemo A, Mitchell SA. A systematic review of tacrolimus ointment compared with corticosteroids in the treatment of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2011; 27:1395.
      14. Yin Z, Xu J, Luo D. Efficacy and tolerance of tacrolimus and pimecrolimus for atopic dermatitis: a meta-analysis. J Biomed Res 2011; 25:385.
      15. Berger TG, Duvic M, Van Voorhees AS, et al. The use of topical calcineurin inhibitors in dermatology: safety concerns. Report of the American Academy of Dermatology Association Task Force. J Am Acad Dermatol 2006; 54:818.
      16. Sigurgeirsson B, Boznanski A, Todd G, et al. Safety and efficacy of pimecrolimus in atopic dermatitis: a 5-year randomized trial. Pediatrics 2015; 135:597.
      17. Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2011; 164:415.
      18. Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:429.
      19. Baumer JH. Atopic eczema in children, NICE. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008; 93:93.
      20. Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol 2014; 170:501.
      21. Darn? S, Leech SN, Taylor AE. Narrowband ultraviolet B phototherapy in children with moderate-to-severe eczema: a comparative cohort study. Br J Dermatol 2014; 170:150.
      22. Sibbald C, Pope E, Ho N, Weinstein M. Retrospective review of relapse after systemic cyclosporine in children with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2015; 32:36.
      23. Bae JM, Choi YY, Park CO, et al. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:110.
      24. Darsow U. Allergen-specific immunotherapy for atopic eczema: updated. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:665.
      25. Lee J, Seto D, Bielory L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:116.
      26. Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR, et al. Overview of Reviews The prevention of eczema in infants and children: an overview of Cochrane and non-Cochrane reviews. Evid Based Child Health 2011; 6:1322.
      27. Kim SO, Ah YM, Yu YM, et al. Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 113:217.
      28. Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report 2008;1.
      29. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:818.
      30. Foolad N, Brezinski EA, Chase EP, Armstrong AW. Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids. JAMA Dermatol 2013; 149:350.
      31. Panduru M, Panduru NM, S?l?v?stru CM, Tiplica GS. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 2
      32. Spergel J. et al., 2003
      33. Williams H. C. et al., 1995

      Приложение А1. Состав рабочей группы

      Баранов А.А. акад. РАН, д.м.н., профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России.

      Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, д.м.н., профессор, заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России..

      Хаитов Р.М. акад. РАН, Президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

      Кубанова А.А. акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК).

      Кубанов А.А., чл-корр. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполнительного комитета Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов

      Ильина Н.И. профессор, д.м.н., Первый вице-президент, генеральный директор РААКИ

      Курбачева О.М. профессор, д.м.н., член РААКИ

      Новик Г.А. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

      Петровский Ф.И. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

      Мурашкин Н.Н. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России, член правления РОДВК

      Макарова С.Г. д.м.н., член Союза педиатров России

      Вишнева Е.А. к.м.н., член Союза педиатров России

      Селимзянова Л.Р. к.м.н., член Союза педиатров России

      Алексеева А.А. к.м.н., член Союза педиатров России

      Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.                                                           

      Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

      Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

      1. Врачи — аллергологи-иммунологи;
      2. Врачи – дерматовенерологи;
      3. Врачи-педиатры;
      4. Врачи общей врачебной практики (семейная медицина);
      5. Студенты медицинских ВУЗов;
      6. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

      Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

      Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

      Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

      • консенсус экспертов;
      • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

      Методы, использованные для анализа доказательств:

      • обзоры опубликованных мета-анализов;
      • систематические обзоры с таблицами доказательств.

      Описание методов, использованных для анализа доказательств

      При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

      Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

      Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

      Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

      Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

      Уровень

      Тип данных

      I

      Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), систематические обзоры РКИ

      II

      Два вида нерандомизированных клинических исследований (когортное, исследование случай-контроль)

      III

      Нерандомизированное клиническое исследование (простое наблюдательное исследование)

      IV

      Описательное исследование, включающее анализ результатов (описание случая и серии случаев)

      V

      Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

      Таблица П2 — Градация качества (силы) рекомендации

      Уровень  доказательности

      Основание рекомендаций

      А

      Высокий

      Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких РКИ (данные I  уровня достоверности)

      B

      Умеренный

      Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных (уровень достоверности I, II).

      С

      Низкий

      Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов (уровень достоверности IV или экстраполяция данных исследований II и III уровней)

      D

      Очень низкий

      Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме (доказательства V уровня достоверности, либо несогласованные или с неопределенным результатом исследования любого уровня)

      Экономический анализ

      Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

      Метод валидации рекомендаций

      • Внешняя экспертная оценка.
      • Внутренняя экспертная оценка.

      Описание метода валидации рекомендаций

      Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

      Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

      Консультация и экспертная оценка

      Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

      Рабочая группа

      Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

      Основные рекомендации

      Сила рекомендаций (A-D) на основании соответствующих уровней доказательств приводятся при изложении текста рекомендаций.

      Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

      Приложение А3. Связанные документы

      Порядки оказания медицинской помощи: ПРИКАЗ от 7 ноября 2012 г. N 606н об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»

      Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

      Приложение В. Информация для пациентов

      Гипоаллергенный режим

      Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

      Обязательно выполнение следующих рекомендаций:

      • регулярно стирать постельное белье (1–2 раза в неделю) при температуре более 56°C для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содержание клещевых аллергенов на 90%, а стирка горячей водой уничтожает клещей);
      • стирать подушки и одеяла горячей водой более 56°C и наматрасники (чехлы) из непроницаемой для клещей ткани;
      • помнить, что хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, снижение влажности в доме до 40% важно для контроля над количеством клещей и грибков.

      Дополнительно:

      • использовать для уборки жилища вакуумные пылесосы (желательно  с HEPA-фильтром);
      • использовать специальные салфетки для уборки пыли;
      • для обеспечения лучших условий для чистки желательно заменить ковры и ковровые покрытия на линолеум или паркет;
      • гардины и занавеси в спальне лучше поменять на моющиеся жалюзи;
      • заменить мебель с тканевым покрытием на кожаную или виниловую;
      • мягкие игрушки убрать из спальни, при необходимости их можно стирать в горячей воде (более 56°C) или замораживать в морозильной камере домашнего холодильника для уничтожения клещей;
      • учитывая, что клещи домашней пыли чувствительны к прямому действию солнечных лучей, можно высушивать на солнце не менее 3 часов матрасы, ковры, пледы (с учетом региональных особенностей).

      Кроме того, могут использоваться специальные средства для уничтожения клещей домашней пыли — чистящие салфетки, аэрозоли, противоклещевое постельное белье, спреи, стиральные порошки, противоклещевые средства для чистки ковров (на основе бензил бензоата — акарициды), противоклещевые средства для чистки пылесосов и т. п.

      Для достижения должного результата важен комплексный подход, так как большинство мероприятий по элиминации, применяющихся по отдельности, оказываются нерентабельными и неэффективнымиА.

      NB! Необходимо помнить, что безаллергенных животных не существует. Лучше принять радикальные меры — расстаться с домашними животными и не заводить новых. После удаления животного из квартиры необходимо провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении даже после удаления животного в течение длительного времени (около 6 мес).

      Кроме того:

      • ковры, матрасы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке; сменить одежду при выходе из дома, если был контакт с домашним  животным;
      • не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;
      • не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных. 

      Необходимо также:

      • максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания:

      —  обеспечить оптимальную влажность помещения (40%);

      —  сохранять комфортную температуру воздуха;

      —  в  жаркую  погоду  пользоваться  кондиционером  для  воздуха в  помещении;

      — не использовать синтетические ткани, одежду из шерсти, предпочтение — хлопчатобумажным тканям;

      —  обеспечить спокойную обстановку в школе и дома;

      —  коротко стричь ногти; —  в период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках;

      —  не запрещать купания! не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5–10 мин) с использованием теплой воды (32–35°С);

      • использовать специальные средства для ухода за кожей при АтД;
      • для  стирки  использовать  жидкие,  а  не  порошковые  моющие  средства;
      • свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение  заболевания, а также с раздражающими веществами;
      • в солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи;
      • после плавания в бассейне необходимо принять душ и нанести увлажняющий крем;
      • полностью выполнять назначения лечащего врача. 

       Пациентам не следует:

      • использовать спиртсодержащие средства гигиены;
      • использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача;
      • участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой;
      • слишком часто принимать водные процедуры;
      • во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.

      Приложение Г.

      Приложение Г1. Шкала SCORAD

      Параметр А

      Распространенность кожного процесса — площадь пораженной кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис. 1). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

      Параметр В

      Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

      А. Площадь поверхности отдельных участков тела (оценивается врачом)

      Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках  тела

      Участки тела

      Площадь поражения

      Передняя поверхность головы (4,5%)

      Задняя поверхность головы (4,5%)

      Передняя поверхность туловища (18%)

      Задняя поверхность туловища (18%)

      Гениталии (1%)

      Передняя поверхность левой руки (4,5%)

      Задняя поверхность левой руки (4,5%)

      Передняя поверхность правой руки (4,5%)

      Задняя поверхность правой руки (4,5%)

      Передняя поверхность левой ноги (9%)

      Задняя поверхность левой ноги (9%)

      Передняя поверхность правой ноги (9%)

      Задняя поверхность правой ноги (9%)

      Итого

      Показатель А = ­­­_______________

      В. Интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом)

      Способ оценки

      0= отсутствие проявлений

        1=легкие проявления

        2=умеренные проявления

        3= тяжелые проявления

      Оценка клинических проявлений АтД

      Клинические проявления

      Оценка в баллах

      Эритема

      Отек или папулезность

      Мокнутье/корки

      Расчесы

      Лихенификация

      Сухость

      Итого


      Показатель В  = ­­­­­­­­________________

      С. Выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом)

       Отсутствие зуда                                                                                                                      Очень сильный зуд

       ?            ?            ?                   ?                   ?                   ?                  ?               ?                 ?                    ?

      Отсутствие нарушения сна                                                                                           Очень сильное нарушение сна

       ?            ?            ?                   ?                   ?                   ?                  ?               ?                 ?                    ?

      Показатель С = ______________________________

      Рис. 1. Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD

      Субъективные симптомы — зуд кожных покровов и нарушения сна — оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

      Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

      Как рассчитать индекс SCORAD?

      Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

      При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов — тяжелое.

      Как оценить  выраженность  клинических  проявлений  у  детей до 7 лет?

      У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD — TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2.

      Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют, учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно, отсутствие возможности оценить степень субъективных ощущений самим пациентом.

      Приложение Г2. Дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей

      Заболевание

      Этиология

      Характер высыпаний

      Локализация

      Зуд

      Начало заболевания

      Себорейный

      дерматит

      Pityrosporum

      ovale

      Эритематозные участки  с фестончатыми краями, скопление желтых  жирных чешуек

      Волосистая часть

      головы, носогубные

      складки, паховые

      складки

      Слабый или

      отсутствует

      Первые недели жизни, реже

      подростковый возраст

      Эритродермия

      Лейнера

      Нарушения

      фагоцитоза

      Диффузная эритема с обильным шелушением, диарея, плохая прибавка в весе

      На всей поверхности

      туловища,

      конечности, лицо

      Слабый или

      отсутствует

      У детей грудного возраста

      Пеленочный

      дерматит

      Недостаточный

      уход за ребенком

      Эритема, отечность,

      уртикарная сыпь,везикулы

      Промежность, ягодицы, бедра

      Отсутствует

      У детей раннего возраста

      Чесотка

      Паразитарное

      заболевание

      кожи, вызванное

      Sarcoptes scabi

      Зудящие папулы и везикулы,

      располагающиеся линейно,

      попарно, характерные

      чесоточные ходы, расчесы

      Межпальцевые складки,

      сгибательные поверхности

      конечностей, паховая область,

      живот, ладони, подошвы; у детей раннего возраста — на спине и в подмышечных впадинах

      Выраженный

      Любой возраст

      Розовый лишай

      Жибера

      Вирусная

      инфекция,

      весенне-осенний

      период

      Материнская бляшка в виде розового пятна с четкими очертаниями с последующими обильными высыпаниями небольших розовых пятен с незначительным шелушением в центре

      Боковая поверхность

      туловища, спина,

      плечи, бедра

      Слабо выражен 

      Старший,

      подростковый

      возраст

      Наследственные

      нарушения

      обмена

      триптофана

      Наследственное

      заболевание

      Гиперемия, отечность, везикулы, экссудация, корки; в старшем

      возрасте — гиперемия, папулы, лихенификация, экскориации

      Лицо, разгибательные

      поверхности конечностей;

      туловище, ягодицы, в старшем

      возрасте — область шеи, суставов,

      сгибательные поверхности

      конечностей, периорбитальная

      и перианальная локализация

      Сильный зуд

      различной

      интенсивности

      Ранний возраст,

      сопутствующая

      неврологическая

      симптоматика —

      мозжечковая

      атаксия, панкреатит

      Синдром

      Вискотта–

      Олдрича

      Наследственное

      Х-сцепленное

      рецессивное

      заболевание

      Дерматит, напоминающий АтД- упорные эритематозно-сквамозные высыпания, экскориации, экссудация

      Лицо, кисти

      Выраженный

      С рождения,с наличием

      тромбоцитопении

      и рецидивирующей

      инфекции

      Ихтиоз

      Генодерматоз

      Фолликулярный гиперкератоз, сухость

      кожи, мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение, усиление складчатости ладоней;

      ломкость ногтей и волос

      Туловище, верхние и нижние

      конечности, ладони,

      ногти, волосы

      Слабо выражен

      Первые месяцы

      жизни

      Микробная

      экзема

      Сенсибили зация

      к стрептококку

      и стафилококку

      Эритематозные очаги

      с четкими границами (1–3 см) насыщенного красного цвета

      Чаще асимметричная

      на голени или распространенный

      характер

      Умеренный, жжение

      болезненность

      В любом возрасте

      Заболевание

      Этиология

      Характер высыпаний

      Локализация

      Зуд

      Начало заболевания

      Псориаз

      Мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенностью, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной реакцией в дерме

      Папулы с быстрым образованием бляшек, покрытых серебристыми

      чешуйками

      Волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, а также на любых других участках кожного покрова

      Слабый

      В любом возрасте

      Герпетиформный

      дерматит

      Дюринга

      Имеют значение повышенная чувствительность к глютену и целиакия

      Мелкие напряженные

      пузырьки на эритематозном

      фоне, склонные

      к группировке

      Кожа туловища, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы

      Сильный, жжение

      кожи

      Старший возраст

      Т-клеточная

      лимфома кожи

      на ранних

      стадиях

      Злокачественная

      опухоль

      лимфоидной

      ткани

      На ранних стадиях —

      отечные пятна ярко-розовой

      окраски с шелушением;

      затем формируются бляшки

      и узлы

      На туловище и конечностях

      Сильный, мучительный

      В любом возрасте

      Приложение Г3.  Ступенчатая терапия АтД (Консенсус EAACI / AAAAI / PRACTALL).

      Тяжелое течение АД (SCORAD 40, персистирующее течение):

      Системные иммуносупрессоры (ГКС, циклоспорин А, азатиоприн), МГК средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина, системные антигистаминные препараты 2-го поколения, фототерапия.

      Образовательные мероприятия

      IV Ступень:

      Средняя степень тяжести (SCORAD 20-40):

      Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. МГК средней и высокой  активности. Топические ингибиторы кальциневрина.

      Образовательные мероприятия

      III Ступень:

      Легкая степень тяжести (SCORAD< 20):

      Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. МГК низкой и средней активности. Топические ингибиторы кальциневрина.

      Образовательные мероприятия

      II Ступень:

      Только сухость кожи (ремиссия).

      Базисная терапия: уход за кожей, элиминационные мероприятия.

      Образовательные мероприятия

      I Ступень:

      Примечание: МГК — местные глюкокортикостероиды.

      Приложение Г4. Классификация МГК по степени активности

      Таблица 3 — Классификация МГК по степени активности (Miller & Munro,1980, с дополнениями)

      Класс (степень активности)

      Международное непатентованное название

      IV (очень сильные)

      Клобетазол (код АТХ D07AD01) 0,05% крем, мазь

      III  (сильные)

      Бетаметазон (бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь

      Гидрокортизон (гидрокортизона бутират, код АТХ D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор

      Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

      Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор

      Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,1% мазь,

      Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент Флутиказон (флутиказона пропионат, код АТХ D07AC17) 0,005% мазь и 0,05% крем

      II (средней силы)

      Алклометазон (алклометазона дипропионат, код АТХ D07AB10) 0,05% мазь, крем

      I  (слабые)

      Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат, код АТХ D07AA02) 0,5%, 1% мазь

      Преднизолон (код АТХ D07AA03) 0,5% мазь

      Таблица 4 — Классификация МГК по степени активности (S. Jacob, T. Stieele)

      Класс (степень активности)

      Название препарата

      I  (очень сильные)

      Клобетазол (код АТХ D07AD01) 0,05% крем, мазь

      Бетаметазон (бетаметазона дипропионат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь

      II (сильные)

      Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор

      Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,1% мазь

      III  (сильные)

      Бетаметазон (бетаметазона валерат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем и мазь

      Флутиказон (флутиказона пропионат, код АТХ D07AC17) 0,005% мазь и крем 0,05% 

      IV (средней силы)

      Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент Мометазон (мометазона фуроат, код АТХ D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор

      Триамцинолона ацетонид (код АТХ D07AB09) 0,025% мазь

      Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

      V (средней силы)

      Бетаметазон (бетаметазона валерат, код АТХ D07AC01) 0,1% крем

      Гидрокортизон (гидрокортизона бутират, код АТХ D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор

      Флуоцинолона ацетонид (код АТХ D07AC04) 0,025%  крем, гель, линимент

      VI (средней силы)

      Алклометазон (алклометазона дипропионат, код АТХ D07AB10) 0,05% мазь, крем

      VII (слабые)

      Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат, код АТХ D07AA02) 0,5%, 1% мазь

      Преднизолон (код АТХ D07AA03) 0,5% мазь

      Приложение Г5. Рекомендации по назначению МГК у детей и другие факторы влияющие на действие МГК

      Другие факторы, влияющие на действие МГК:

      • увеличение концентрации конкретного МГК в зависимости от формы препарата усиливает лечебное действие.
      • окклюзионные повязки способствуют увлажнению кожного покрова и значительно увеличивают абсорбцию и активность М ГК (до 100 раз).
      • мазевая основа препарата обычно улучшает абсорбцию действующего вещества, и следовательно, обладает более мощным действием, чем кремы и лосьоны.

      Общие рекомендации по использованию МГК у детей

      • При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса (здесь и далее используется классификация Miller&Munro, 1980), для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея, складки) рекомендуется использовать топические ингибиторы кальциневрина или МГК I класса.
      • Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуются МГК I или II классов.
      • Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет. 

      Длительность применения МГК

      В качестве базовой рекомендации по длительности использования МГК может служить следующее положение: длительность применения МГК следует минимизировать настолько, насколько позволяет клиническая ситуация. Непрерывный курс терапии МГК у детей не должен превышать 2 недели. Если упорное хроническое течение АтД требует более длительного лечения, следует прибегать к интермиттирующим  курсам (например,  двухнедельный перерыв после 2 недель терапии) или отдавать предпочтение топическим ингибиторам кальциневрина.

      Приложение Г6. МГК препараты и их комбинации

      МНН

      Код АТХ

      Состав

      Концентрация

      Возраст-разрешенный диапазон

      Кратность применения

      Монопрепараты

      Клобетазол

      D07AD01

      0,05% крем, мазь

      С 1 года

      1-2 р/дн

      Бетаметазонж, вк

      D07AC01

      бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат

      0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь

      С 1 года

      2 р/дн

      Гидрокортизонж,вк

      D07BB04, D07AB02

      гидрокортизона бутират

      0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор

      С 6 мес.

      1-3 р/дн

      Метилпреднизо-лона ацепонат

      D07AC14

      0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия

      С 4 мес.

      1 р/дн

      Мометазонж,вк

      D07AC13

      мометазона фуроат

      0,1% мазь, крем, раствор

      С 6 мес.

      1 р/дн (раствор 1-3 р/дн)

      Триамцинолон

      D07AB09

      триамцинолона ацетонид

      0,1% мазь

      С 2 лет

      2-3 р/дн

      Флуоцинолона ацетонид

      D07AC04

      0,025% мазь, крем, гель, линимент

      Мазь, крем, гель: с 2 лет

      Линимент с 1 года

      2-4 р/дн

      Флутиказон

      D07AC17

      флутиказона пропионат

      0,005% мазь и 0,05% крем

      Крем с 1 года

      Мазь с 6 мес

      1-2 р/дн

      Алклометазон

      D07AB10

      0,05% мазь, крем

      С 6 мес

      2-3 р/дн

      Гидрокортизонж,вк

      D07AA02

      гидрокортизона гидрохлорид

      1% мазь

      С 2 лет

      2-3 р/дн

      Гидрокортизонж,вк

      D07AA02

      гидрокортизона ацетат

      1% мазь

      С 2 лет

      2-3 р/дн

      Преднизолонж,вк

      D07AA03

      0,5% мазь

      С 1 года

      1-3 р/дн

      Комбинированные препараты

      Бетаметазона дипропионат + Гентамицин + Клотримазол

      D07XC01

      мазь, крем

      С 2 лет

      2 р/дн

      Натамицин + Неомицин + Гидрокортизон

      D07CA01

      мазь. крем

      С 1 года, до 1 года – с осторожностью

      2-4 р/дн

      Флуметазона пивалат + Салициловая кислота

      D07XB01

      200 мкг + 30 мг, мазь

      С осторожностью в детском возрасте

      1-3 р/дн

      Флуметазона пивалат + клиохинол

      D07BB01

      200 мкг + 30 мг, мазь

      С 10 лет, с осторожностью

      1-3 р/дн

      Бетаметазона валерат            +

      Гентамицина сульфат

      D07CC01

      крем 1 мг+1 мг/1 г

      С 6 мес (с осторожностью)

      2 р/дн

      Триамцинолона ацетонид         +

      тетрациклина гидрохлорид

      D07CB01

      аэрозоль 10+400 мг/30 мл

      С 3 лет

      1 р/дн

      Флуоцинолона  ацетонид          +

      неомицина сульфат

      D07CC02

      мазь 250 мкг+5 мг/1 г

      С 2 лет

      1 р/дн

      Мометазона фуроат             + салициловая кислота

      D07XC03

      Мазь 1 мг + 50 мг/1 г

      С 12 лет

      2 р/дн

      Фузидовой кислоты полугидрат +

      гидрокортизона ацетат

      D07CA01

      Крем 10 мг + 20мг/1 г

      С 2 лет

      3 р/д

                   

      Приложение Г7. Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина

      Блокаторы кальциневрина могут наноситься на участки кожи, на которых длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно.

      Не рекомендуется использовать топические блокаторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции. В период лечения блокаторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.

      Топические ингибиторы кальневрина нельзя назначать больным с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты. Смягчающие и увлажняющие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса не рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов после его нанесения, т. к. это снижает эффективность лечения такролимусом. Несмотря на то, что клинический эффект топических блокаторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортико-стероидов, эти группы препаратов сопоставимы по противовоспалительному действию: так, эффективность такролимуса аналогична сильным глюкокортикостероидам, пимекролимуса — глюкокортикостероидам слабой активности.

      Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания и продолжать до полного исчезновения симптомов. Учитывая очень незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения не существует. Препараты можно наносить на любые участки кожного покрова, включая голову, лицо, шею, кожные складки, а также периорбитальную область и веки, где применение МГК противопоказано в связи с риском офтальмологических осложнений.

      Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки.

      Наиболее частыми нежелательными реакциями при лечении блокаторами кальциневрина являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Данные явления связаны с выделением субстанции Р из нервных окончаний, продолжаются в течение первых 5–20 минут после нанесения препарата и склонны исчезать через несколько дней терапии.

      Приложение Г8. Средства для ухода за сухой и атопичной кожей

      Программа

      Гигиена

      Увлажнение

      Питание

      Противовос-

      палительное

      Программа

      Атодерм

      (лаборатория

      Биодерма)

      Мусс

      очищающий

      Атодерм

      Мыло Атодерм

      Крем Атодерм

      Крем

      Атодерм РР

      Крем

      Атодерм

      РО Цинк

      Программа

      ухода за атопи-

      ческой кожей

      Локобейз

      (компания

      Астеллас

      Фарма)

      Локобейз

      Рипеа

      Локобейз

      Липокрем

      Локобейз

      Рипеа

      Локобейз

      Липокрем

      Программа

      для сухой

      и атопичной

      кожи

      (лаборатория

      Урьяж)

      Мыло Си-Zn

      Гель Cu-Zn

      Термальная вода

      Урьяж (спрей)

      Крем

      Гидролипидик

      Крем Эмольянт

      Крем Эмольянт

      Экстрем

      Крем Ксемоз

      Спрей Cu-Zn

      Крем Cu-Zn

      Крем

      Прурисед

      Гель

      Прурисед

      Программа

      А-Дерма

      (лаборатория

      Дюкре)

      Мыло

      с молочком овса

      Реальба

      Гель с молочком

      овса Реальба

      Молочко

      Экзомега

      Крем Экзомега

      Лосьон

      Сителиум

      Крем

      Эпителиаль

      Программа

      для сухой

      и атопичной

      кожи

      на термальной

      воде Авен

      (лаборатория

      Авен)

      Мыло

      с Колд Кремом

      Гель

      с Колд Кремом

      Термальная вода

      Авен (спрей)

      Колд Крем,

      эмульсия для

      тела

      Лосьон для

      сверхчувстви-

      тельной кожи без

      ополаскивания

      Крем Трикзера

      Трикзера,

      смягча ющая

      ванна

      Колд Крем

      для тела

      Бальзам

      для губ

      с Колд Кремом

      Лосьон

      Сикальфат

      Крем

      Сикальфат

      Программа

      Мюстела

      (лаборатория

      Expanscience)

      Очищающий

      крем

      СтелАтопия

      Крем-эмульсия

      СтелАтопия

      Программа

      Липикар

      (лаборатория

      Ля Рош-

      Позэ)

      Мыло Сюргра

      Мусс Липикар

      Синдэт

      Термальная вода

      Ля Рош-Позэ

      (спрей)

      Крем

      Гидронорм

      Крем Толеран

      Эмульсия

      Липикар

      Липикар масло

      для ванны

      Цералип крем

      для губ

      Цикапласт

      Серия

      Фридерм

      Шампуни

      Фридерм

      Цинк

      Фридерм

      РН-баланс

      Шампунь

      Фридерм

      Цинк

      Эмолиум

      Кремовый гель для мытья

      Эмульсия для купания

      Крем

      Эмульсия для тела

      Специальный крем

      Специальная эмульсия для тела

      Приложение Г9. Антигистаминные препараты 2 поколения для системного применения

      МНН

      Код АТХ

      форма

      Кратность применения

      Цетиризинж,вк

      R06AE07

      капли

      сироп

      таблетки

      Детям от 6 до 12 мес.: по 2,5 мг 1 р/дн.

      Детям от 1 года до 6 лет: по 2,5 мг 2 р/дн или 5 мг 1 р/дн в виде капель.

      Детям старше 6 лет: по 10 мг однократно или по 5 мг 2 р/дн.

      Левоцетиризин

      R06AE09

      капли

      сироп

      таблетки

      Детям от 2 до 6 лет: 2,5 мг/сут в форме капель.

      Детям старше 6 лет: 5 мг 1р/дн.

      Дезлоратадин

      R06AX27

      сироп

      таблетки

      Детям с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл).

      Детям с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 р/дн в форме сиропа.

      Детям старше 12 лет: 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 р/дн

      Лоратадинж,вк

      R06AX13

      сироп

      таблетки

      Детям старше 2 лет.

      Детям с массой тела менее 30 кг: по 5 мг 1 р/дн.

      Детям с массой тела более 30 кг: по 10 мг 1 р/дн

      Фексофенадин

      R06AX26

      таблетки

      С 6 до 12 лет по 30 мг 1 р/дн.

      Детям старше 12 лет: 120–180 мг 1 р/дн.

      Рупатадин

      R06AX28

      таблетки

      Детям старше 12 лет: 10 мг 1 р/дн.

      Эбастин

      сироп

      таблетки

      Сироп (1 мг/мл):

      Дети от 6-ти до 12 лет: 5 мг (5 мл) 1 р/дн.

      Дети от 12-ти до 15 лет: 10 мг (10 мл) 1 р/дн.

      С 15 лет 10-20 мг (10-20 мл) 1 р/дн.

      Таблетки (10 мг):

      Детям старше 12 лет: по 1-2 таб 10 мг 1 р/дн

      Приложение Г10. Принципы диетотерапии и тактика введения прикорма

      Диетотерапия проводится в три этапа:

      • 1 этап — диагностическая элиминационная диета, когда положительная динамика клинической симптоматики при исключении из питания подозреваемого продукта позволяет подтвердить наличие аллергии к нему.
      • 2 этап — лечебная элиминационная диета с исключением всех выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов и триггерных факторов.
      • 3 этап — расширение рациона в период ремиссии.

      Тактика введения прикорма

      Продукты прикорма ребенку с АтД должны вводиться в рацион по одному, в небольших количествах, предпочтительно в период продолжающегося грудного вскармливания. У детей с аллергией к БКМ прикорм не должен содержать молочных продуктов. В остром периоде АтД новые продукты прикорма не назначаются.

      Поскольку в настоящее время доказано, что отсроченное введение прикорма не позволяет снизить риск пищевой аллергии, оптимальным сроком для введения прикорма в питание ребенка с аллергией считается возраст от 5 до 6 месяцев. Ребенку формируется индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям.

      Гипоаллергенные продукты прикорма должны иметь монокомпонентный состав, не содержать молока, глютена, сахара, соли, бульона, а также консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов.

      При наличии таких гастроинтестинальных нарушений, как неустойчивый стул, диарея, колики, а также при сниженной массе тела первыми вводятся каши промышленного производства, при склонности к запорам или избыточной массе тела — овощное пюре.

      Для организации гипоаллергенного зернового прикорма выбирают моно-компонентные безмолочные и безглютеновые каши (гречневую, рисовую, кукурузную), не содержащие сахар.

      В качестве гипоаллергенного овощного прикорма используются кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста и др.

      Следует помнить, что у детей с АтД часто встречается сенсибилизация ко многим продуктам: необходим индивидуальный подбор даже гипоаллергенных продуктов прикорма с контролем специфических IgE и/или прик-тестов и клинической переносимости.

      С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка с 6 месяцев вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, ягненка, тощей свинины. Говядина и телятина у детей с аллергией к БКМ не используются.

      Фруктовые и ягодные соки рекомендуется давать значительно позже, чем здоровым детям, — только к концу первого года жизни. Гипоаллергенный фруктовый прикорм формируется главным образом из яблок зеленой и белой окраски. Тепловая обработка фруктов улучшает их переносимость.

      Куриное яйцо и рыба как высокоаллергенные продукты не вводятся в рацион детей первого года жизни с АтД.

      Кисломолочные продукты и творог, как и другие продукты, содержащие коровье молоко, при наличии аллергии на БКМ полностью исключаются из рациона ребенка. Оптимальные сроки введения различных блюд прикорма детям с аллергией к БКМ представлены в табл. 5.

      Таблица 5 — Сроки  введения  и  ассортимент  продуктов  и  блюд  прикорма  для детей  первого года жизни: здоровых, из групп высокого риска по развитию атопии и с  пищевой аллергией

      Продукты

      Возраст детей, мес

      Здоровые

      дети

      Группа высокого риска

      по развитию атопии

      Пищевая аллергия*

      Каша

      4–6

      4,5–6

      5–6

      Овощное пюре

      4–6

      4,5–6

      5–6

      Фруктовое пюре

      4–6

      Фруктовый сок

      4–6

      после 8 мес

      Мясное пюре

      Творог

      6–7

      Желток

      Рыбное пюре

      9-10

      Детский кефир, йогурт

      не ранее 8

      не ранее 8

      Сухари, печенье

      7 (несдобные, без яйца)

      Хлеб пшеничный

      9 (несдобный, без яйца)

      Растительное масло

      4–6

      Сливочное масло

      4–6

      5–6 мес (топленое масло)

      Примечание * — необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

      При достижении ремиссии АтД гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться за счет контролируемого включения ранее непереносимых продуктов и блюд. На этапе расширения рациона, как и на диагностическом этапе, эффективно ведение пищевого дневника.

      Составление гипоаллергенного рациона детям с АтД старше года

      Целевое назначение гипоаллергенной диеты — уменьшить антигенное и гистамино-либераторное воздействие пищи на организм ребенка, способствовать нормализации процессов пищеварения, что в конечном счете позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.

      При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (№ 5 ГА: при аллергии к БКМ безмолочная, при сенсибилизации к глютену — безглютеновая). Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, она разработана на основе диеты № 5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. При сенсибилизации к нескольким пищевым белкам составляется индивидуальный гипоаллергенный рацион.

      При наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам необходимо исключить из питания продуктов, приготовленных на основе дрожжевого брожения (дрожжевой хлеб, квас), а также ферментированных сыров.

      В случаях тяжелого течения АтД и множественной пищевой сенсибилизации не всегда представляется возможным создание полноценного рациона за счет только использования натуральных продуктов питания. В таких случаях для коррекции белкового и витаминно-минерального компонентов рациона и улучшения нутритивного статуса ребенка в питание могут быть включены специализированные лечебные продукты на основе высокогидролизованного белка или аминокислотные смеси. Обычно они добавляются в рацион в виде питья или в каши в объеме 200–400 мл в сутки. При отсутствии сенсибилизации к сое с этой же целью могут быть использованы смеси на основе изолята соевого белка.

      В отдельных случаях — детям с множественной пищевой гиперчувствительностью, нетяжелыми клиническими реакциями на пищу при отсутствии IgE-сенсибилизации — может применяться ротационный принцип диетотерапии, когда условно переносимые продукты используются в питании один раз в 4 дня.

      При наличии сенсибилизации к ингаляционным аллергенам диета назначается с учетом как выявленной пищевой сенсибилизации, так и возможности перекрестной сенсибилизации между ингаляционными и пищевыми аллергенами (табл. 6). При поллинозе должен учитываться период цветения — на время цветения причинно-значимых растений следует рекомендовать более строгую элиминацию пищевых продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции.

      Таблица 6 — Перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты и риск их развития

      Имеющаяся аллергия

      Возможное развитие перекрестной аллергии

      % риска

      Бобы

      Другие бобовые (горох, фасоль)

      Лесной орех

      (грецкий орех)

      Другие лесные орехи (кешью, фундук,

      бразильский орех)

      Рыба (лосось)

      Другая рыба (рыба-меч, камбала)

      Моллюски и

      ракообразные (креветки)

      Другие моллюски и ракообразные

      (краб, лобстер)

      Зерновые (пшеница)

      Другие зерновые (рожь, ячмень)

      Коровье молоко

      Говядина

      Коровье молоко

      Козье молоко

      Коровье молоко

      Кумыс

      Пыльца (береза, амброзия)

      Фрукты, овощи (яблоко, персик,

      мускатная дыня)

      Персик

      Яблоко, слива, груша, вишня

      Дыня (мускатная дыня)

      Арбуз, банан, авокадо

      Латекс (перчатки из латекса)

      Фрукты (киви, банан, авокадо)

      Фрукты (киви, авокадо, банан)

      Латекс (перчатки из латекса)

      При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд.

      Приложение Г11. Расшифровка примечаний

      …ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

      …вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)                   

      В статье представлен концептуальный подход к лечению больных атопическим дерматитом. Определены современные принципы наружной терапии. Отмечен рейтинговый ряд топических средств, дана их краткая характеристика и обоснована этапность назначения. Указаны инновационные разработки, предусматривающие совместное или последовательное назначение топических противовоспалительных, увлажняющих и смягчающих средств, позволяющие осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

      В статье приведен перечень документов, действующих в России и за рубежом, являющихся основанием для формирования диагностического и терапевтического маршрутов для пациентов, страдающих АД.

      Современные особенности течения атопического дерматита (АД) — раннее начало, неуклонный рост заболеваемости, упорное рецидивирующие течение, увеличение тяжелых резистентных к терапии форм заболевания, частое присоединение вторичной инфекции, а также снижение качества жизни пациентов, придают вопросам выбора рациональной терапии данного дерматоза особую актуальность . Сотрудничество специалистов различного профиля и, прежде всего, дерматовенерологов, педиатров, аллергологов и иммунологов, привело к ощутимым результатам в создании программ и алгоритмов ведения пациентов, страдающих АД. Предлагаемые разработчиками варианты терапии достаточно разнообразны. На каждом этапе получения новых данных о патогенезе болезни или создании и использовании в практике новых системных и топических лекарственных средств появлялись и быстро реализовывались предложения по внедрению дополнительных фрагментов в комплексную терапию больных. При этом акценты в значимости и первенстве того или иного профиля специалистов постоянно перераспределяются. В связи с этим, продолжает оставаться актуальной разработка лечебно-диагностического маршрута пациентов, причем, как стандартизация, так и индивидуализация.

      В России взгляд на проблему атопического дерматита и ее решение, в том числе и вопросов терапии больных АД, изложен в ряде документов. Так, в 2000 г. Союзом педиатров России была создана Национальная программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика». В 2002 г. Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) разработан «Российский национальный документ по атопическому дерматиту». Далее, в 2003 г., переизданные в 2007 г. для практического здравоохранения, были предложены клинические рекомендации «Дерматовенерология» (РОДВ) по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи, содержащие разделы, определяющие основной диагностический маршрут и базовые лекарственные препараты для больных АД. В 2004 г. Союзом педиатров России был сформирован Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».

      Необходимо отметить, что в настоящее время в России утверждены стандарты медицинской помощи больным АД с наличием разделов, определяющих модель пациента, а также объем, частоту предоставления и среднее количество диагностических и лечебных технологий в условиях оказания амбулаторно-поликлинической (приказ от 23.11.2004 г. № 268), стационарной (приказ от 30.05. 2006 г. № 432), а также санаторно-курортной помощи (приказ от 22.11.2004 г. №225). В соответствии с приказом №220 Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 г., пациенты, страдающие атопическим дерматитом, могут получить и высокотехнологичную помощь, право на оказание которой в настоящее время предоставлено 9 федеральным научно-исследовательским институтам, центрам и больницам.

      В 2006 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии была создана рабочая группа (PRACTALL), которая разработала клинические рекомендации по ведению пациентов, страдающих АД, для использования в странах Европы и Северной Америки. В документе представлены наиболее рациональные подходы к созданию терапевтических программ для больных АД дерматовенерологами, педиатрами, аллергологами и клиническими иммунологами, позволяющие держать под контролем данное заболевание. С этой целью предложена ступенчатая тактика ведения больных АД с определением приоритетов назначения системной и/или наружной терапии в зависимости от возраста, факторов риска, иммунопатогенеза, результатов диагностики и вариантов клинической презентации данного дерматоза .

      Алгоритм ведения больных АД строится на индивидуализации программ лечения и реабилитации с учетом остроты и характера кожного процесса, его локализации, длительности заболевания, возраста пациентов, предшествующего лечения и его эффективности.

      Концептуальный подход к лечению больных атопическим дерматитом направлен на достижение следующих основных задач:

      • борьба с зудом;
      • проведение патогенетической терапии, направленной на снижение активности аллергического воспаления на коже;
      • устранение сухости кожных покровов;
      • предупреждение и минимизация частоты обострений с целью возможности «управления заболеванием».

      Наряду с этим, приоритетными задачами лечения пациентов, страдающих АД, являются проведение патогенетической терапии, предупреждение и минимизация частоты обострений, обеспечение длительного контроля над заболеванием с использованием современных технологий ведения пациентов.

      Таким образом, ключевые позиции, определяющие структуру формирования протокола ведения больных атопическим дерматитом, включают:

      1)     элиминацию причинно-значимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов окружающей среды;

      2)     купирование обострения заболевания (симптоматическая терапия);

      3)     контроль состояния аллергического воспаления (базисная и противорецидивная терапия);

      4)     наружную терапию, направленную на биоревитализацию кожи;

      5)     дифференцированную коррекцию сопутствующих изменений и нарушений: иммунологического статуса, центральной и вегетативной нервной системы (ЦНС и ВНС), органов пищеварительного тракта, обмена веществ; восстановление уровня витаминов и микроэлементов; санацию очагов хронической инфекции. Реабилитационные мероприятия, включающие и санаторно-курортное лечение;

      6)     немедикаментозные методы терапии, обладающие высокой эффективностью и хорошей переносимостью;

      7)     образовательные программы для пациентов и их родителей.

      Суммируя вышеперечисленное, следует отметить, что основные принципы ведения пациентов, страдающих АД, представляются основными четырьмя позициями:

      • Первую из них определяют как общие мероприятия. Их безупречное выполнение позволит свести к минимуму саму возможность возникновения обострения, рецидива заболевания или его интермитирующего течения.
      • Вторая позиция представлена наружной терапией в варианте увлажнения и ожирения, она должна проводиться постоянно. Представляется в виде индивидуально составленных программ.
      • Третью позицию занимает системная терапия, которая проводится либо в варианте профилактической, позволяющей контролировать общесоматическое состояние пациентов, либо включается как минимальным, так и весьма активным своими компонентами при недостаточной эффективности проводимых до этого общих мероприятий и способов наружной терапии.
      • Четвертой немаловажной позицией определяют обязательное использование обучающих и общеобразовательных программ.

      Одной из весьма существенных позиций терапевтической программы, создаваемых для больных АД, является наружная терапия. Данный раздел находится в полной компетенции врачей-дерматовенерологов, и лишь они вправе его формировать и контролировать.

      Целью наружной терапии является устранение клинических признаков заболевания, обеспечение психологического комфорта ребенку и длительный контроль течения дерматоза . Задачами наружной терапии являются:

      • уменьшение и устранение субъективных ощущений, чаще всего регистрируемых в варианте зуда, боли, жжения, что достигается путем воздействия на сенсорные рецепторы кожи их вызывающие;
      • подавление каскада иммунопатологических процессов в очагах поражения кожи (высвобождения медиаторов воспаления и зуда, миграции, пролиферации и деструкции клеток), что позволит купировать проявления аллергии на коже;
      • профилактика и лечение вторичной инфекции;
      • улучшение микроциркуляции, морфологии и функции микрососудов кожи;
      • восстановление метаболизма в очагах поражения;
      • элиминация биологически активных веществ и деструктивных субстанций, восстановление поврежденного эпидермиса и улучшение его барьерной функции;
      • защита кожного покрова от неблагоприятных влияний внешней среды и ежедневный уход за кожей в варианте ее очищения, увлажнения и смягчения.

      Перед назначением средств наружной терапии необходимо:

      • провести осмотр и оценку состояния кожи больного как в очагах поражения, так и вне их (сухость, тургор, цвет);
      • оценить глубину патологического процесса, характер морфологических изменений, степень их выраженности, локализацию и площадь поражения кожи;
      • выбрать фармакологическое средство с учетом механизма действия лекарственных субстанций, применяемых в моноформе или в композиции;
      • выбрать индивидуально для каждого больного лекарственную форму в зависимости от характера клинико-морфологических изменений;
      • определить методику применения наружного средства;
      • при необходимости произвести подготовку (очищение) кожи перед началом проведения наружной терапии;
      • проводить (при необходимости) фармакологическую пробу перед использованием наружного средства;
      • соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса (ступенчатый подход);
      • учитывать индивидуальные топические и возрастные особенности кожи.

      Рейтинговый ряд топических средств, назначаемых пациентам, страдающим АД, постоянно и способствующих увлажнению и ожирению, или в периоды обострения, в качестве препаратов первой или второй линии быстро ликвидирующих воспаление и позволяющих в дальнейшем держать его под контролем, представлен следующим образом:

      • увлажняющие средства;
      • топические кортикостероиды (ТГКС);
      • топические иммуномодуляторы (TIMs);
      • местные антигистаминные средства;
      • классические дерматологические средства с разнонаправленным действием («традиционные» местные средства);
      • местные антибактериальные, антимикотические, противовирусные средства;
      • физиотерапевтические методы лечения.

      Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, периода заболевания (острый, подострый, ремиссия), морфологической картины (экссудативная, эритематозно-сквамозная, лихеноидная, пруригинозная форма), фазы заболевания (острая или хроническая), степени тяжести (легкая, средне-тяжелая, тяжелая), наличия вторичной инфекции (вирусной, бактериальной, грибковой, mixt-инфекции), а также с учетом фармакоэкономических аспектов.

      Этапность назначения средств наружной терапии больных атопическим терапии, на наш взгляд, может быть представлена следующим образом:

      Рис. 1.  Этапность назначения средств наружной терапии больным атопическим дерматитом

      Проведение длительной поддерживающей терапии, создание увлажнения, смягчение и питание кожи рассматриваются как важное направление в терапии пациентов, страдающих АД, рекомендуемое к регулярному проведению.

      Вследствие нарушения структуры липидов рогового слоя кожи у больных АД, отмечается повышенная ее сухость, нередкое возникновение микро- и макротрещин, появление чувства стягивания кожи и зуда, а также снижение ее барьерной функции к экзогенным аллергенам и повышение чувствительности к ирритантам.

      Известно, что роговой слой эпидермиса состоит из корнеоцитов, соединенных между собой посредством цементирующей субстанции, и липидов, представленных керамидами, незаменимыми жирными кислотами, холестеролом, триглицеридами, скваленом. Функция керамидов состоит в задержании воды в экстрацеллюлярном пространстве рогового слоя кожи. У больных АД в пораженной и непораженной коже снижено содержание керамидов, что способствует нарушению экспрессии сфингомиелин-деацилазаподобных ферментов. Микроорганизмы, вегетирующие на коже, выделяют фермент керамидазу, вызывающий распад керамидов до сфинголизина и жирных кислот. Существенное значение в поддержании ксероза кожи имеет неполное превращение омега-6-жирных кислот (линоленовой, γ-линоленовой и дигомо-γ-линоленовой) в ПГЕ1. Нарушения в системе липиды-вода-корнеоцит приводят к чрезмерной трансэпидермальной потере воды и нарушению защитно-барьерных свойств кожи, которого не следует допускать. Таким образом, без адекватного увлажнения кожи достичь полноценной ее биоревитализации невозможно. При этом необходим тщательный уход за кожей, ее гидратация и регулярное использование увлажняющих кожу препаратов. Программа уменьшения сухости кожи включает:

      • обеспечение оптимальной влажности в помещении (не менее 50%);
      • ежедневные водные процедуры с использованием очищенной или дехлорированной воды. Длительность водных процедур, из которых предпочтительнее душ, не должна превышать 15-20 минут. Рекомендуется использование высококачественных моющих средств с нейтральным рН (5,5). Благотворное влияние купание в прохладной морской воде (при отсутствии трещин).
      • после душа, ванны или бассейна необходимо применять увлажняющие, смягчающие и средства дерматологической косметики, соблюдая при этом «правило 3-х минут»: после купания кожу промокнуть полотенцем (не вытирать насухо) и на влажную, еще не высохшую кожу, особенно на участки повышенной сухости, в течение 3-х минут после водной процедуры нанести смягчающе-увлажняющее средство.

      В настоящее время фармацевтические фирмы предлагают инновационные разработки, на основе которых формируются так называемые программы «Skinsense», которые предусматривают совместное или последовательное назначение топических противовоспалительных, увлажняющих и смягчающих средств.

      Основные принципы увлажнения средствами (лекарственными и профессиональной косметики), представленными эмолентами, эмолиентами, эмольянтами (Emollient), увлажнителями (Moisturizer), любрикантами (Lubricant) и гумектантами (Humectant) состоят в способности создания ими соединений, формирующих защитную пленку (полупроницаемую мембрану); она ограничивает трансэпидермальную потерю воды или они способны, встраиваясь в липидный матрикс рогового слоя, удерживать влагу внутри и предотвратить испарение воды с поверхности кожи (гидрофобное увлажнение), или же она связывается и удерживается у поверхности кожи или проникает в структуру рогового барьера, увлажняя ее изнутри (гидрофильное увлажнение). Гидрофобное увлажнение оказывается более предпочтительным, в связи с тем, что роговой барьер более проницаем для гидрофобных соединений.

      Среди широкой гаммы современных средств поддерживающей терапии особый интерес вызывают средства, представляющие профессиональный подход к увлажнению и восстановлению кожи больных дерматозами. Они созданы в нескольких вариантах:

      • серия «Локобейз» представлена на Российском рынке двумя увлажняющими средствами: «Локобейз Рипеа» и «Локобейз Липокрем»;
      • серия средств «DARDIA» представлена в виде в виде трех мазевых форм: липо-крем, липо-молочко и липо-бальзам
      • топикрем — ультрагидратирующая эмульсия, топикрем — специфик визаж, увлажняющий и защитный крем для лица, топикрем — увлажняющая эмульсия с блесками, топикрем — увлажняющий крем для рук, бодижель — очищающий гель без мыла, бодижель — очищающий дермо-протектор с биоэкологией и для специфического ухода, топик 10 смягчающий крем для тела, третман PV гель-мусс для тела и волос, предлагаемые Laboratoires Nygy — Charlieu.
      • Лаборатория Эволюционной Дерматологии LED представляет лечебно-косметическую линию «Эписофта А» в варианте крема.
      • Натуральный комплекс «Акважениум»
      • Кроме того, дерматовенерологами широко используются: линия «А-Дерма» (дерматологических лабораторий Дюкрэ), использующая экстракт молочка овса Реальба, программа для атопичной кожи (Авен) на основе термальной воды («Дермалибур», «Сикальфат»), La Roche-Posay («Липикар», «Гидранорм», «Цералип»), Vichy («Липидиоз 1,2», «Нутриложи 1,2»), Avene («Трикзера»), Uriage (Cu-Zn-крем, спрей), косметическая линия из серии Mustela Stell Atopia («Mustela очищающий крем», «Mustela масло», «Mustela крем-эмульсия»), линия из серии «Гидрабио» (Н2О мицелловый раствор, Очищающее молочко, Увлажняющий раствор, Лежер крем, Риш крем, крем Бон Мин, Увлажняющая восстанавливающая маска).

      Современные профессиональные космецевтики дают возможность больным атопическим дерматитом и/или их родителям самостоятельно эффективно контролировать состояние кожного процесса в межрецидивный период и пролонгировать его.

      Традиционно для наружной терапии применяются такие лекарственные формы, как примочки, взбалтываемые смеси, пасты, кремы, мази, компрессы с учетом соответствующих стадий АД и переносимости их пациентами, благодаря своим физическим свойствам могут содержать антисептические, противовоспалительные, противомикробные и вяжущие средства (борная кислота, дерматол, алюминия ацетат в варианте жидкости Бурова, вода свинцовая или свинцовая примочка, настой ромашки, чая, анилиновые красители: фукорцин, фукасептол; раствор перекиси водорода 3%; паста и мазь 5% АСД; цинка оксид: взвесь циндол, мазь цинковая, паста цинковая; галогенсодержащие соединения: раствор хлоргексидина 0,1%, крем бепантен и мазь 5% бепантен; раствор мирамистина; 5% мазь диоксидина; мазь фурациллиновая 0,2%; сульфатиазол серебра: крем аргосульфан, мазь дермазин, мазь сульфаргин; висмут содержащие мази: дерматоловая 10% и ксероформная 10%), кератопластические средства (осажденная сера, нафталан, линимент нафталанской нефти 10%, метилурацил), редуцирующие (раствор берестин, деготь березовый, мазь ихтиоловая 10 и 20 %), зудоуспокаивающие (ментол и т. д.). Заживлению, улучшению трофики и регенерации тканей способствуют:

      • ретинола пальмитат (мази видестим, радевит, редецил);
      • метилурацил (мази метилурациловая 10%, стизамет, редецил);
      • дексапантенол (аэрозоль пантенол, крем и мазь бепантен 5%, крем бепантен плюс);
      • гемодериваты телячьей крови (гель, крем и мазь актовегин, гель и мазь солкосерил), цинка гиалуронат (гель куриозин);
      • крем витамина Ф-99.

      При наличии глубоких трещин показана самоклеящаяся гидроколлоидная пленка Varihesive, которую следует менять ежедневно или через день, и которую целесообразнее всего накладывать на предварительно нанесенный топический глюкокортикостероидный препарат. Через 2-3 дня  лечение продолжают только гидроколлоидными пленками.

      Среди местных антигистаминных препаратов хорошо зарекомендовал себя преимущественно в детской практике фенистил-гель (диметиндена малеат), блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. В большинстве случаев рекомендуется к назначению при наличии причин для отказа от использования топических глюкокортикостероидов (ТГКС).

      Разработка топических ингибиторов кальциневрина началась после того, как был отмечен положительный эффект системного препарата циклоспорина А, высокоактивного ингибитора Т-клеток при лечении экзематизированных дерматитов и псориаза. Другой высокоактивный иммуносупрессант — такролимус («протопик» — 0,03% для детей 2 лет и старше и 0,1% для взрослых), используемый для предотвращения отторжения трансплантата, показал свою активность и при наружном применении в лечении АД. Протопик за рубежом разрешен к использованию с 4-х летнего возраста, в нашей стране в настоящее время проводятся его клинические испытания, препарат находится на этапе регистрации. Специально для лечения воспалительных заболеваний кожи разработан клеточно-селективный ингибитор синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов — пимекролимус, производное аскомицина, полученный в результате перспективного скрининга сотен химических соединений. Пимекролимус является активным компонентом 1% крема «Элидел». На территории РФ «Элидел» разрешен к применению с 6-ти месячного возраста, в странах Европы и в США он рекомендуется к применению с 2-х летнего возраста. Пимекролимус, избирательно воздействуя на Т-клетки, связывается с цитозольным рецептором — белком макрофилином-12 — и ингибирует кальциневрин-фосфатазу, необходимую для транслокации нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов (NF-AT) в ядро. Это предотвращает образование и высвобождение из активированных Т-лимфоцитов воспалительных цитокинов IL-2, IL-3, IL-4, IL-8, IL-10, g-INF, TNF-a и пролиферацию Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию Т-клеточных рецепторов. Кроме того, он также препятствует высвобождению из активированных тучных клеток таких медиаторов воспаления, как гистамин, триптаза, TNF-a и др. Таким образом, пимекролимус селективно угнетает продукцию воспалительных цитокинов, играющих ключевую роль в патогенезе АД и вызывающих покраснение и зуд кожи, типичные для данного заболевания.

      Наиболее выраженный клинический эффект оказывают препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды (ТГКС), благодаря значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активности. Важно, что ТГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления.

      Из ведущих механизмов действия ТГКС следует указать на:

      • повышение связывания гистамина и серотонина в очагах воспаления, активизация гистаминазы, что приводит к снижению зуда и процессов экссудации;
      • снижение чувствительности нервных окончаний к гистамину;
      • ингибирующее влияние на процессы местной иммунной защиты;
      • блокаду фосфолипазы А2 и как следствие — снижение синтеза лейкотриенов (противовоспалительный эффект);
      • торможение синтеза нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК;
      • задержку эпидермального митоза и лизосомальную стабилизацию;
      • снижение активности гиалуронидазы, что приводит к уменьшению проницаемости сосудистой стенки, нормализации тонуса капилляров и исчезновению воспалительного отека;
      • уменьшение количества растворимого и нерастворимого коллагена и мукополисахаридных фракций с воздействием на кератиноциты и фибробласты;
      • выраженный ангиоспазм.

      ТГКС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности, которая значимо варьирует — от очень высокой (класс IV) до низкой (класс I). В настоящее время кортикостероидные препараты представлены широкой гаммой наружных форм — кремы, мази, лосьоны, липо-кремы, аэрозоли.

      Необходимо отметить, что до настоящего времени показания к использованию ТГКС при АД не стандартизованы. С целью оптимизации тактики наружной стероидной терапии и минимизации нежелательных побочных эффектов целесообразно:

      • Использовать ТГКС только для лечения, а не для профилактики;
      • назначать при отсутствии эффекта от индифферентной терапии;
      • использовать препараты с высокой эффективностью и максимальной безопасностью, желательно с пролонгированным действием;
      • длительность применения не более 14-21 дней;
      • при неэффективности — определить причину (исключить вторичные инфекции кожи);
      • использовать разработанные технологии применения: тандем-терапия, ступенчатая терапия, штриховой метод, метод нисходящей терапии.

      Среди ТГКС, используемых  в терапии АД, ведущие позиции занимают:

      • «Локоид» (производное гидрокортизона — гидрокортизона 17-бутират)
      • «Адвантан» (метилпреднизолона ацепонат)
      • «Афлодерм» (алклометазона дипропионат)
      • «Элоком» (мометазона фуроат).

      С учетом биоритма продукции кортизола в организме и ритма эпидермальной пролиферации рекомендуется для усиления действия кортикостероидных кремов применять их в утренние часы, а для уменьшения антипролиферативного действия — вечером.

      Следует отметить, что после появления на фармацевтическом рынке топических ингибиторов кальциневрина   подход к наружной терапии больных АД изменился. Рассматривают четыре режима применения топических препаратов: высокоактивные ТГКС, ТГКС низкой активности, топические ингибиторы кальциневрина,  комбинацию из ТГКС и топический ингибитор кальциневрина. При достижении клинического эффекта терапию продолжают одним из препаратов, формирующих вышеуказанные режимы.

      Препараты для наружной терапии атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией, должны отвечать следующим требованиям: оказывать противовоспалительный эффект и обладать антибактериальным и противогрибковым действием .

      Наружная терапия осложненных форм АД проводится в два этапа:

      I этап включает в себя санацию вторичной инфекции и противовоспалительную терапию.

      II этап — длительное поддерживающее лечение, включающее в себя лечебно-косметический уход за кожей.

      В настоящее время оптимальными средствами для купирования инфекционных осложнений при АД являются комбинированные препараты: пимафукорт, травокорт, тридерм, акридерм ГК, скин-кап и др. Наружное лечение больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией,  должно проводиться до полного исчезновения даже самых минимальных симптомов болезни, так как любой очаг кожного воспаления является основой рецидива.

      В заключение следует отметить, что наружная терапия была и остается прерогативой врачей-дерматовенерологов. В создании концептуального подхода к наружной терапии больных АД, на наш взгляд, должны быть использованы принципы непрерывности ее проведения, адекватности подбора препаратов, этапности, иерархии, комбинированности, вариации малых и средних доз, а также сезонности назначения, что позволит осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

      С. В. Батыршина, Л. А. Хаертдинова

      Казанская государственная медицинская академия

      Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии КГМА

      Литература:

      1. Короткого Н.Г. Атопический дерматит у детей: рук-во для врачей. Тверь: ООО изд-во « Триада», 2003.  с. 238

      2. Балаболкин И.И.,  Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999. с. 240

      3. Мачарадзе Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей. Лечащий врач 2005; 9: 74-78.

      4. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. Свердловск, 1993. с. 447

      5. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. Русский медицинский журнал  2004; т. 12: 18 1076-1083.

      6. Сергеева Ю.В. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии: рекомендации для врачей. М.: Медицина для всех, 2005.  с. 64

      7. Балаболкина И.И. Лечение аллергических болезней у детей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.  с. 352

      8. Лусс Л.В. Атопический дерматит: современная концепция локальной терапии. Педиатрия 2002; 4:73-77.

      9. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии. Сonsilium medicum 2004; т.6: 3: 176-180.

      10.    Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии. Сonsilium medicum 2002; т.3; 4: 176-182.

      11.    Маланичева Т.Г. , Глушко Н.И., Саломыков Д.В. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией. Российский аллергологический журнал 2004; 2: 90-93.

      12.    Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. М., 2006. с.132

      13.   Хаертдинова Л.А. Медико-социальные аспекты атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией: автореф. дис. …канд. мед. наук. Казань, 2006.

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *